ADJ+ / C-LA-FAM       Allaiter selon vos désirs

Une version révisée 2017 ici en bas de page

Allaiter un bébé prématuré

L’allaitement du bébé prématuré

Trop souvent, les problèmes d’allaitement chez les mères auraient pu être prévenus. Plusieurs routines hospitalières ne facilitent pas la réussite de l’allaitement. Quand le bébé nait avant terme, les mères ont davantage de difficultés à allaiter, ce qui est regrettable car les prématurés ont encore plus besoin du lait maternel et de l’allaitement que le bébé en santé et né à terme. La raison pour laquelle les mères ne reçoivent pas l’aide nécessaire est que les « techniques » utilisées pour sauver la vie des prématurés ont été élaborées durant les années 1960-1970 alors que le lait maternel, et encore moins l’allaitement maternel, n’étaient prioritaires dans les unités de soins intensifs pédiatriques. Malheureusement, en dépit de tout ce que nous avons appris depuis afin d’aider les mères et les bébés à allaiter, les unités de soins intensifs pédiatriques semblent, en général (il y a, bien sûr, des exceptions), résistants à changer la manière dont les bébés devraient être nourris. Pire encore, certaines techniques adoptées rendent la situation encore plus difficile.

Quelques mythes au sujet de l’allaitement des prématurés

1. Les prématurés doivent être en couveuses (incubateurs). À vrai dire, les prématurés, même les plus petits, souvent s’en sortent mieux par le contact « peau à peau » avec la mère (ou le père) que dans une couveuse. De toute évidence, les prématurés (tout autant que les bébés à terme) sont plus stable quant à leur métabolisme quand ils sont peau à peau avec leur mère. Leur respiration peut être plus régulière et moins pénible, leur pression artérielle est plus normale, leur glycémie et leur température corporelle se maintiennent mieux avec les soins kangourous (soins peau à peau pour la plupart de la journée) que s’ils sont placés en couveuse. Par ailleurs, la mère produira probablement plus de lait, elle mettra son bébé au sein plus tôt et il tétera plus facilement. Un document de l’OMS examine en détails les soins kangourous. Vous le trouverez au : www.who.int/reproductivehealth/publications/kmc/text.pdf. S’il vous plaît, faites le lire au(x) pédiatre(s) de votre bébé.

2. Tous les prématurés ont besoin de fortifiants. En fait, la plupart n’en ont pas besoin. Si la mère exprime assez de lait, les bébés de 1500 grammes environ (ceux d’environ 32 semaines de gestation, mais il y a des exceptions) peuvent très bien gagner du poids avec le lait maternel seulement, parfois avec l’addition de vitamine D ou de phosphore.

Le vrai problème derrière ce besoin de fortifiants est qu’il est devenu une vérité pure, gravée dans la pierre, pour les plans d’action de plusieurs unités de soins intensifs néonatals selon lequel les prématurés doivent croître au même rythme en dehors de leur mère qu’ils l’auraient fait s’ils n’étaient pas nés si tôt. Mais manifestement, rien ne le démontre, alors qu’il est prouvé que les bébés qui grandissent plus rapidement que le prématuré qui reçoit du lait maternel pourrait avoir des problèmes plus tard durant sa vie causés par des niveaux élevés de « mauvais cholestérol », de l’hypertension artérielle, une résistance à l’insuline (pouvant être des signes précoces de diabète type 2) et de l’embonpoint. Ces études ont été conduites chez des prématurés qui ont reçu : a) du lait maternel uniquement, b) du lait maternel plus du lait maternel provenant d’une banque de lait (lactarium) si la mère ne pouvait en exprimer assez ou c) du lait maternel avec du lait industriel pour prématurés si la mère ne pouvait en exprimer assez. Les bébés qui ont reçu le lait artificiel pour prématurés ont pris plus de poids et plus rapidement mais avec un prix à payer.

Comment pouvez-vous nourrir le prématuré sans ajout de fortifiants ?

Il va sans dire que certains prématurés devront en recevoir, ceux qui sont très petits et ceux dont la mère ne peut extraire assez de lait. Toutefois, les fortifiants sont maintenant fabriqués à partir de lait humain, mais il faut reconnaître qu’ils sont difficiles à se les procurer et ils sont très chers aussi. Il n’y a donc pas de raisons de faire des fortifiants à base de lait de vache. Cependant, la plupart des prématurés ne nécessite pas de fortifiants parce que les prématurés sont pour la plupart assez gros.

• La règle dans la plupart des unités de soins intensifs néonatals est que les bébés ne peuvent recevoir qu’une certaine quantité de fluides par jour, généralement limitée à environ 150-180 ml/kg/jour, parfois moins. Si le bébé a aussi une perfusion intraveineuse, ce qu’il reçoit oralement peut-être restreint encore plus. Cette restriction des liquides a du sens si le prématuré a besoin de l’aide d’un respirateur pour respirer, car trop de fluides pourraient le mener en insuffisance cardiaque et l’empêcher d’en venir à respirer sans respirateur. Alors la restriction des fluides en plus du « le bébé doit grandir au même rythme qu’il le ferait dans l’utérus » ont pour résultat ce « besoin » de fortifiants.Alors que j’ai soigné des prématurés en Afrique, j’ai appris une façon d’éviter le besoin de fortifiants, en leur donnant une quantité de lait maternel plus élevée que celle « en vigueur » dans les unités néonatales. Il est vrai que ces bébés différaient de ceux que l’on a dans les unités de soins intensifs néonatals des pays industrialisés. Ils étaient plus gros, moins malades et n’avaient besoin que d’un peu d’oxygène pour survivre. Puisque je croyais à ce temps-là « que le bébé doit croître au même rythme que s’il était intra-utérin, j’ai augmenté les quantités de lait données au bébé au dessus de 150 à 180 ml/kg/jour, parfois même jusqu’à 300 ml/kg/jour, et les bébés allaient bien et grandissaient bien. Afin que le bébé ne reçoive pas trop de lait en même temps, on le donnait en goute à goute dans l’estomac du bébé.
• Il est parfois nécessaire d’enrichir le lait maternel selon les taux sanguins du bébé. Il est possible d’ajouter de la vitamine D, du phosphore, du calcium, même une protéine humaine (l’albumine) et du gras de lait humain (d’un banque de lait maternel ou lactarium) sans devoir utiliser les fortifiants. Si le prématuré n’a pas besoin de fortifiants, à ce moment-là, les fortifiants devraient en fait être considérés comme diluants car ils diminuent la concentration de tous les autres éléments uniques et particuliers dans le lait maternel.

3. Les prématurés ne peuvent téter avant 34 semaines de gestation. Ceci n’est tout simplement pas le cas. Il a été démontré dans les unités de néonatologie propices à l’allaitement maternel, spécialement en Suède, que les prématurés peuvent prendre le sein aussi tôt que 28 semaines de gestation et plusieurs sont capables de prendre le sein et de téter à 30 semaines de gestation. En effet, certains ont même réussi à être complètement allaités au sein sans recevoir de lait maternel au biberon ou par sonde gastrique à 32 semaines de gestation, deux semaines avant que l’on laisse le bébé prématuré essayer de prendre le sein dans la plupart des unités de néonatologie en Amérique.

Bien sûr, chaque bébé diffère et certains peuvent nécessiter plus de temps s’ils ont souffert de problèmes respiratoires ou autre, mais attendre que le prématuré atteigne les 34 semaines de gestation avant de tenter de le mettre au sein est d’utiliser le modèle du bébé nourri au biberon comme référence.

Voici des articles intéressants à lire ou à suggérer à votre médecin au sujet de l’allaitement chez le prématuré :

Nyqvist K. The development of preterm infants’ breastfeeding behavior. Early Human Development. 1999;55:247-264

Nyqvist K. Early attainment of breastfeeding competence in very preterm infants. Acta Paediatrica 2008;97:776-781

4. Les mères des prématurés ont besoin d’utiliser des téterelles pour que leurs bébés obtienne une bonne prise du sein et reçoive du lait en bonne quantité. Selon mon expérience en Afrique, et selon l’expérience des unités néonatales dans d’autres pays, tels la Suède, ce n’est pas le cas la plupart du temps. On trouve dans l’article de Nyqvist des cas de bébés nés entre 26 et 31 semaines de gestation où il était rarement nécessaire d’utiliser une téterelle. Pourtant, contrairement à ce qui arrive généralement dans les unités de néonatologie en Amérique du Nord, où très peu de prématurés sont allaités en quittant l’hôpital (tout au plus, ils reçoivent du lait maternel en biberon et souvent même, la mère ne met pas son bébé au sein), selon cet article de Nyqvist, presque tous les bébés étaient allaités au sein exclusivement en partant de l’hôpital.

La clé de la réussite est de prendre patiemment le temps de faire prendre le sein au bébé. Cela demande plus de temps que de donner à la mère une téterelle mais, au bout du compte, le résultat en vaut la peine. Les téterelles concourent éventuellement à la diminution de la production de lait et ceci rend difficile d’en cesser leur usage (voir le feuillet Le bébé qui ne prend pas encore le sein).

La façon de procéder pour faire prendre le sein à une prématuré est en principe semblable à celle utilisé pour un bébé à terme. Consultez le feuillet La prise du sein et les clips vidéos à www.nbci.ca. On n’y voit pas de prématurés mais les principes pour une bonne prise du sein sont les mêmes.

5. Les prématurés doivent apprendre à boire d’un biberon pour apprendre à téter. Bon, quoi dire ? Ce n’est tout simplement pas le cas. Les prématurés peuvent apprendre à téter sans biberons comme la démonstration en a été faite ailleurs dans le monde. Trop souvent les mères et leurs bébés sont pressés de quitter l’hôpital avec la « suggestion » que le bébé aura son congé plut tôt s’il peut boire d’un biberon. Ceci n’aide pas la mère et son enfant. De toutes manières, il ne serait pas vrai de dire que le bébé a besoin d’un biberon pour apprendre à téter. En prodiguant les soins kangourous et en mettant le prématuré au sein avant les « magiques » 34 semaines de gestation, cette situation serait souvent évitée. De plus, comme les muscles utilisés pour boire d’un biberon ne sont pas les mêmes que ceux utilisés pour prendre le sein, boire d’un biberon « enseigne » une technique mal appropriée pour téter au sein et peut être difficile à « désapprendre ».

6. Les prématurés deviennent vit fatigués au sein. On le croit parce que les bébés, pas seulement les prématurés, on tendance à s’endormir au sein quand le débit de lait est lent, surtout durant les premières semaines après la naissance. Le bébé reçoit un biberon et comme le débit est rapide, le bébé s’éveille et tète avec vigueur. La fausse conclusion ? Le bébé se fatigue au sein car cela demande plus de travail et le biberon est plus facile.

Les prématurés ont souvent du mal à prendre le sein, en partie parce que l’on enseigne inadéquatement la façon de s’y prendre. Avec une bonne prise du sein, l’utilisation de la compression du sein et, si nécessaire, l’usage d’un dispositif d’aide à l’allaitement pour donner un supplément, le débit de lait que recevra le bébé sera satisfaisant et il ne s’endormira pas au sein. En augmentant le débit, vous verrez que téter ne sera pas difficile et fatiguant pour le bébé. (Voir le clip vidéo Inserting a lactation aid pour apprécier comment un bébé « endormi » au sein commence à se réveiller quand le dispositif d’aide à l’allaitement lui donne un débit plus rapide).

7. La vérification du poids (la pesée du bébé avant et après la tétée) est une bonne façon de connaître la quantité de lait reçue durant une tétée. La vérification du poids présuppose que nous connaissons la quantité que devrait recevoir un bébé allaité. Comment pouvons nous savoir puisque les règles, par exemple, qu’un bébé de tel poids et à tel âge devrait recevoir telle quantité de lait sont basées sur les bébés nourris de formule au biberon? Et comment pouvons-nous savoir combien le bébé aurait bu s’il avait eu une bonne prise du sein, et que sa mère avait utilisé la compression, particulièrement dans les cas où les tétées sont limitées à des horaires comme 10 ou 20 minutes pour ne pas « fatiguer » le prématuré)?

La meilleure façon de savoir si le bébé reçoit bien le lait du sein est de l’observer lorsqu’il tète. Voir les clips vidéos aux site www.nbci.ca.

8. Les prématurés ont besoin de continuer à recevoir des fortifiants après leur congé de l’hôpital. Voilà une facette relativement nouvelle dans la dissuasion à allaiter le prématuré. Probablement quelqu’un a présenté un papier à une conférence qui démontrait que le prématuré gagne plus de poids si les fortifiants sont continués même après la sortie de l’hôpital. Mais encore plus n’est pas nécessairement mieux et allaiter est plus important qu’un surplus de gain de poids. Voir numéro 2. ci-dessus re : les fortifiants.

Les problèmes d’allaitement sont encore plus fréquents chez les prématurés et leurs mères que chez les bébés nés à terme. Mais ces problèmes sont évitables et remédiables. Demandez de l’aide pratique le plus tôt possible. Consultez aussi les feuillets d’information sur les sujets suivants :

• La prise du sein
• Le Protocole pour gérer l’ingestion de lait
• Les mamelons douloureux
• Comment s’y prendre avec une candidose mammaire
• Le dispositif d’aide à l’allaitement
• Le bébé qui ne prend pas encore le sein

Feuillet d’information L’allaitement du bébé prématuré, 2009©
La version originale en anglais « Breastfeeding the premature baby »  2009©

Peut être copié et diffusé sans autre autorisation, à condition qu’il ne soit utilisé dans aucun contexte où le Code international de commercialisation des substituts du lait maternel de l’OMS est violé.

Version anglaise 2009, Juin 2017

Breastfeeding parents too often have preventable problems with breastfeeding. Many hospital routines make successful breastfeeding difficult, even impossible. When the baby is born prematurely, breastfeeding parents have even more difficulty with breastfeeding, and this is unfortunate because premature babies need breastmilk and breastfeeding even more than healthy full term babies. The reason for breastfeeding parents not getting the help they need is that many of the “techniques” used to save the lives of premature babies were developed during the 1960’s and 1970’s when breastmilk, never mind breastfeeding, really wasn’t a priority in neonatal intensive care units (NICUs). Unfortunately, despite much about what we have learned since that time about how to help with breastfeeding, NICUs seem to be, in general, with some exceptions of course, resistant to change the way babies should be fed. Even worse, some techniques have been adopted that make the situation even more difficult, basically because many NICU routines related to the feeding of the premature are obsessively geared to weight gain only and not the many other equally or even more important issues around feeding such as the premature baby’s need to be protected against infection and necrotizing enterocolitis as well as the importance of parent and baby bonding. Kangaroo mother care (KMC), which is skin-to-skin for most of the day, is often seen as unnecessary, and even as a sop to “demanding” parents, though even then, KMC is rarely done as it should be. But KMC is an important measure to maintain the baby’s physiological and metabolic functions, such as respiration, heart rate, blood sugar, blood pressure and many others. And let us not forget bonding.

SOME MYTHS ABOUT PREMATURE BABIES AND BREASTFEEDING

 1. Premature babies need to be in incubators
Actually premature babies, even very small ones, often do better skin to skin with the breastfeeding parent (or partner) than they do in incubators. Evidence shows that premature babies (and term babies too for that matter) are more stable metabolically when they are skin to skin with the breastfeeding parent and that the baby being skin to skin helps the breastfeeding parent to increase her milk supply. The baby’s breathing may be more stable and less distressed, their blood pressures are more normal, they maintain their blood sugars better and their skin temperatures better in KMC than they do in incubators. Furthermore, breastfeeding parents will more likely produce more milk if kept skin to skin, she will get the baby to the breast earlier and the baby will breastfeed better. A document from the WHO discusses this at length with many references. You can download it as well as the evidence, free of charge, here. Please show this document to your baby’s doctor(s). See also the studies in this list.

 2. Premature babies all need fortifiers
Actually, most don’t. If the mother is expressing enough milk, babies over about 1500 grams (usually about 32 weeks gestation babies weigh this much, though there are exceptions) can grow just fine with breastmilk only, perhaps with the addition of vitamin D or phosphorus, maybe. If premature babies were encouraged to start breastfeeding much earlier than the usual 34 weeks gestation, a lot of the fortifiers would not be necessary.

 The real problem behind this “need” for fortifiers is that it has become a gospel, carved in stone, for many NICU policies that babies must grow at the same rate outside the gestational parent as they would have had they not been born so early. But there is no good evidence to prove that, whereas there is evidence that babies who grow faster than the premature baby on breastmilk (and breastfeeding) has problems later in life with higher levels of “bad” cholesterol, higher blood pressure, insulin resistance (which may be an early finding of type 2 diabetes) and overweight. These studies were done in premature babies given a) just breastmilk b) breastmilk plus banked breastmilk or c) breastmilk plus preterm formula. The babies who got the preterm formula did grow faster and bigger but there was a price.

 How can the baby be fed without using fortifiers? Well, first of all, some babies will need fortifiers, true: really tiny babies and babies whose mothers are not able to express enough milk. However, fortifiers are now being made from human milk (breastmilk) but admittedly they are not easily available yet and are very expensive as well. There is no reason fortifiers need be made from cow’s milk. However, most premature babies don’t need fortifiers because most premature babies are “big” premature babies. For references, click here.

 Many NICUs have a rule that babies can receive only a certain amount of liquid a day. This is usually kept at about 150 to 180 ml/kg/day, sometimes less. If the baby also has an intravenous, the fluid given orally is cut down even more. This restriction of fluid makes sense, for example, if the baby is on a ventilator to help him breathe because too much fluid may cause him to go into heart failure and prevent his coming off the ventilator. So, restriction of fluid, plus the “baby must grow as if he were still in the uterus” results in the “need” for fortifier.

 One way avoiding the need for fortifiers in some premature babies, I learned when I worked with premature babies in Africa, was to give them more breastmilk than what is ‘allowed’ in NICUs. True, these babies were not like babies in NICUs in affluent countries; they were bigger, not as sick and needed not more than a little oxygen to survive. But, as a believer at that time in “the baby must grow as if he were still inside the gestational parent”, I increased the amounts of milk the baby received well above the 150 to 180 ml/kg/day, sometimes up to 300 ml/kg/day and the babies did fine and grew well. So as not to give the baby too much milk at one time, the milk was dripped into the baby’s stomach continuously, a few drops at a time. 

There may be a need for additions to the breastmilk, depending on the baby’s levels in the blood. It is possible to add vitamin D, phosphorus, calcium, even human protein (albumin) and human milk fat (from a breastmilk bank) to the baby’s milk without using fortifiers. If the baby doesn’t need fortifiers, then fortifiers actually should be considered diluters since they decrease the concentration of all those elements that make breastmilk special and unique. 

The need for fortifiers has become so ingrained in the minds of neonatologists and pediatricians they are telling the parents of premature babies leaving the hospital that the babies will need fortified breastmilk until the baby is 10 months old. This is absurd, irrational, and ridiculous. 

3. Premature babies cannot go to the breast until they are at 34 weeks gestation
This is simply not true. Work in NICUs friendly to breastfeeding, especially in Sweden, have shown that babies can start taking the breast even by 27 to 28 weeks gestation and many are able to latch on and drink milk from the breast by 30 weeks gestation. Indeed, some babies have gone to full breastfeeding by 32 weeks gestation and a few even earlier. This means breastfeeding, not receiving breastmilk in a bottle or tube in the stomach. With KMC and early access to the breast, it can be done anywhere in the world, not just Scandinavia. 

Of course, every baby is different and some babies may take longer depending on whether they were sick with respiratory problems or other issues, but routinely waiting until the baby is 34 weeks gestation before even trying the baby on the breast is using the bottle-fed baby as the model for infant feeding. 

See the following articles or refer your doctor to them: 

Bergman NJ, Linley LL, Fawcus SR. Randomized controlled trial of skin-to-skin contact frombirth versus conventional incubator for physiological stabilization in 1200- to 2199-gram newborns. Acta Pædiatr 2004;93:779-785 https://goo.gl/MTihfg 

Hedberg Nyqvist K, Ewald U. Infant and maternal factors in the development of breastfeeding behaviour and breastfeeding outcome in preterm infants. Acta Pædiatr1999;88:1194-203 https://goo.gl/GEjYJp
Nyqvist KH, Early attainment of breastfeeding competence in very preterm infants. Acta Pædiatr 2008;97:776-781 https://goo.gl/AGGIq5

 4. Breastfeeding parents of premature babies need to use nipple shields to get their babies latched on well and getting milk well
This is certainly not true most of the time from my experience in Africa (actually, we never used nipple shields in Africa) and the experience of others in the NICUs in other countries such as Sweden. The second article by Nyqvist had babies born as small as 26 weeks gestation and up to 31 weeks gestation and only a small minority ever used a nipple shield. Yet, unlike what happens generally in North American NICUs from which very few babies leave the hospital breastfeeding (at best they are getting breastmilk in the bottle and frequently the mother is not putting the baby to the breast), almost all the babies actually left the hospital breastfeeding. 

The key is to take time to get the baby to take the breast well. This does take extra time compared to using a nipple shield with the breastfeeding parent, but in the long run the result is worth it. Nipple shields eventually lead to a decrease in the milk supply which makes getting off the nipple shield very difficult (see the information sheet “When Baby Does Not Yet Latch”). 

The way to get the premature baby latched on is not essentially different from the baby who was born at term. See the information sheet “Latching and Feeding Management” and our video clips. These video clips do not show premature babies but the principles of a good latch are the same. 

5. Premature babies need to learn to take a bottle which teaches them how to suck
Well, I don’t know what to say about this. It’s just not true. Premature babies can learn to suck without getting bottles as shown, once again, from experience elsewhere in the world. Too often, parents and babies are hurried out of hospital with the “advice” that the baby will be discharged earlier if he starts taking a bottle. This is not a way to help the breastfeeding parent and baby. In any case it would not be true that the baby needs a bottle to learn. KMC and getting the baby to the breast before the “magic” 34 weeks gestation would do a lot to avoid this situation. Furthermore, as different muscles are used when bottle-feeding vs. breastfeeding, bottle-feeding ‘teaches’ baby poor sucking skills and these can sometimes be extremely difficult to ‘unteach’. In any case, babies learn to breastfeed by breastfeeding, not bottle feeding. How anyone ever thought a baby learns to breastfeed by bottle feeding is beyond reckoning. 

6. Premature babies get tired at the breast
This is believed to be true because babies, not only premature babies, tend to fall asleep at the breast when the flow of milk is slow especially in the first few weeks. The baby is given a bottle and because the flow of milk is rapid, the baby wakes up and sucks forcefully. The false conclusion? The baby tired out at the breast because it’s hard work to breastfeed and the bottle is easier. This notion is also believed because even lactation consultants believe that babies “transfer milk”, that they suck milk out of the breast and thus they get tired at the breast, that they burn too many calories by breastfeeding and many other myths. No, here’s the secret: breastfeeding parents transfer milk, not babies. Babies do their part by latching on well and stimulating the flow of milk to increase. 

Premature babies often do not latch on well, partly because we teach latching on so poorly. With a good latch, the use of breast compression and, if necessary, using a lactation aid at the breast to supplement if necessary, the baby will get good flow and not fall asleep at the breast. Get that flow increased and you will see that breastfeeding is neither difficult for the baby nor tiring for him. 

7. Test weighing (weighing the baby before and after a feeding) is a good way of knowing how much milk the baby got at a feeding
Test weighing presupposes that we know what a breastfed baby is supposed to get. How can we know since the rules that say a baby of this weight and this age should get x amount of milk are based on babies fed formula by bottle? And how can we say how much the baby would have gotten if he had been well latched on, with the breastfeeding parent using compression, especially if the breastfeeding is limited to a particular time or schedule like 10 or 20 minutes (because of the concern that the baby will tire out)? 

The best way to know if a baby is getting milk well from the breast is to watch the baby at the breast. See our video clips. 

8. Premature babies need to continue getting fortifiers once they leave hospital
This is a relative new wrinkle in the undermining of breastfeeding the premature baby. Perhaps someone presented a paper at a conference (very likely a conference sponsored by a formula company that makes fortifiers) that showed the baby gained better if the fortifiers were continued even after his discharge from hospital. But, again, more is not necessarily better and breastfeeding is more important than more weight gain, which is not necessarily good. See the information on fortifiers above. 

Premature babies and their breastfeeding parents run into breastfeeding problems much more frequently than do babies born at term. But these can be prevented and fixed. Get good hands on help as soon as possible. See also our other information sheets.  

The information presented here is general and not a substitute for personalized treatment from an International Board Certified Lactation Consultant (IBCLC) or other qualified medical professionals.

This information sheet may be copied and distributed without further permission on the condition that you credit International Breastfeeding Centre it is not used in anycontext that violates the WHO International Code on the Marketing of Breastmilk Substitutes (1981) and subsequent World Health Assembly resolutions. If you don’t know what this means, please email us to ask! 

©IBC 2009, June 2017