Feuillets Jack Newman

Mamelons douloureux

version française 2009

Les mamelons douloureux

Le meilleur traitement des mamelons douloureux est la prévention. La meilleure action préventive est d’amener le bébé à prendre le sein correctement dès le premier jour. Souvent, le fait de placer le bébé en contact peau à peau avec sa mère immédiatement après la naissance durant une heure ou deux fera en sorte que le bébé prendra le sein de lui-même et le fera correctement. Consultez les feuillets Initier l’allaitement correctement et L’importance du contact peau à peau.

La douleur des mamelons qui se produit dès les débuts est habituellement due à l’une ou aux deux raisons suivantes : 1) le bébé n’a pas une bonne position et ne prend pas bien le sein, 2) le bébé n’a pas une succion adéquate. Toutefois, les bébés apprennent à téter correctement en recevant le lait du sein quand ils ont une bonne prise. (Ils apprennent en le faisant). Donc, les problèmes de succion sont souvent causés par une prise du sein inadéquate. Une mycose du mamelon (due au candida albicans) peut aussi causer des mamelons douloureux. Un vasospasme (dû à l’irritation des vaisseaux sanguins des mamelons causée par une mauvaise prise due sein et/ou par une candidose) peut aussi causer des mamelons douloureux (consultez le feuillet Le vasospasme/Syndrome de Raynaud). La douleur produite par une mauvaise prise du sein ou par une succion inadéquate est plus intense au moment où le bébé prend le sein puis s’attenue au cours de la tétée. Toutefois, si le dommage est important, la douleur peut continuer tout au long de la tétée. La douleur due à une candidose se poursuit souvent tout au long de la tétée et même après. Les femmes décrivent la douleur causée par une mauvaise prise ou une mauvaise succion comme un élancement. Celle causée par une candidose est plus souvent décrite comme une brûlure mais pas nécessairement. L’apparition d’une douleur aux mamelons alors que tout allait bien auparavant est un signe qu’il pourrait s’agir d’une infection au candida albicans, mais la candidose peut aussi se surimposer à d’autres causes de douleur aux mamelons. Dans ce cas, il n’y a pas eu de période sans douleur. Des crevasses peuvent être causées par une candidose. Un problème dermatologique peut aussi causer des douleurs qui apparaissent plus tard. Il y a plusieurs autres causes possibles de mamelons douloureux.

La bonne position et la bonne prise du sein (consultez le feuillet La prise du sein)

Il n’est pas rare que les mères aient de la difficulté à positionner leur bébé et à lui faire prendre le sein. Si la mère met son bébé dans une bonne position, il lui sera plus facile d’obtenir une bonne prise du sein, ce qui contribuera à diminuer les risques de douleur aux mamelons tout en diminuant les possibilités de gaz intestinaux pour le bébé car il pourra mieux contrôler le débit de lait. Par conséquent, une mauvaise prise du sein peut empêcher une prise de poids adéquate. Le bébé voudra boire souvent ou il pourra avoir des coliques (consultez le feuillet Les coliques chez le bébé allaité et le site www.nbci.ca pour les vidéos qui montrent comment faire prendre le sein au bébé et comment savoir s’il reçoit du lait, comment faire la compression du sein).

La bonne position—par exemple, disons que vous mettez le bébé au sein gauche (consultez le feuillet La prise du sein et les vidéos à www.nbci.ca).

Une bonne position facilite une bonne prise du sein. Beaucoup de ce qui suit sous la prise du sein sera facile si le bébé est premièrement bien placé.

Premièrement, il peut être plus facile pour plusieurs mères d’utiliser la position de la madone inversée pour faire prendre le sein. Tenez votre bébé contre vous avec votre bras droit en poussant les fesses du bébé avec le côté de votre avant-bras de façon à avoir la paume de la main vers le plafond. Le poids du bébé étant sur votre avant-bras plutôt que sur votre poignet ou votre main, il vous sera plus facile de supporter son corps. En tenant le bébé ainsi, il sera placé dans un bon angle pour prendre le sein.

Vous aurez la paume de la main vers le haut, sous le visage du bébé (non sous l’épaule ou sous le cou). La partie de votre main entre le pouce et l’index devrait se trouver sous la nuque du bébé et non derrière sa tête. La position du bébé sera presque horizontale contre vous, sa tête légèrement inclinée vers l’arrière. Il devrait être tourné afin que son torse, son ventre et ses cuisses soient contre vous et légèrement soulevé vers le haut pour qu’il puisse vous regarder. Soutenez votre sein de votre main gauche, le pouce sur la partie supérieure et les autres doigts en dessous assez loin de l’aréole et du mamelon.

Le bébé devrait être attiré au sein, la tête légèrement inclinée vers l’arrière. Le mamelon pointera automatiquement vers le palais du bébé.

La prise du sein

  1. Maintenant, faites en sorte que le bébé ouvre bien grand la bouche. Pour ce faire, glissez votre mamelon, qui pointe toujours vers le palais du bébé, le long de sa lèvre supérieure (non de la lèvre inférieure) très, très légèrement, d’un coin de sa bouche à l’autre. Ou bien vous glissez la bouche du bébé contre votre mamelon, certaines femmes trouvent cela plus facile. Alors, attendez qu’il ouvre la bouche toute grande comme pour bailler. Alors que vous attirez le bébé vers le mamelon, seul son menton doit toucher le sein. Ne le ramassez pas en boule pour que le mamelon pointe vers le milieu de sa bouche. Le mamelon doit encore pointer vers le palais du bébé.
  2. Quand le bébé ouvre grand la bouche, servez-vous du bras qui le soutient pour l’approcher en ligne droite vers le sein, sans changer sa position. Ne vous inquiétez pas de la respiration du bébé. S’il est en bonne position et prend bien le sein, il va respirer car son nez sera loin du sein. Et s’il ne peut pas respirer, il va lâcher le sein. S’il ne peut pas respirer, c’est qu’il ne prend pas le sein correctement. N’ayez pas peur d’être rapide.
  3. Si vous avez encore de la douleur au mamelon, prenez votre index pour tirer sur le menton du bébé vers le bas; ceci fera en sorte qu’une plus grande partie du sein se trouvera dans la bouche du bébé. Vous pourrez devoir le faire pendant toute la tétée mais habituellement, ce n’est pas nécessaire. La douleur devrait se calmer. Éviter de mettre et d’enlever le bébé du sein plusieurs fois de suite pour obtenir la prise du sein « parfaite ». Si vous essayez 5 fois de suite et qu’il y a toujours de la douleur, vous aurez 5 fois plus mal, pire encore, 5 fois plus de dommage, et vous et votre bébé serez tous les deux frustrés. Ajustez la prise du sein quand vous le mettez à l’autre sein ou à la tétée suivante.
  4. Les mêmes principes s’appliquent, que vous soyez assise ou allongée avec votre bébé, que vous preniez la position football ou la position de la madone. Faites ouvrir la bouche due bébé le plus grand possible; ne le laissez pas prendre seulement le mamelon, mais le plus possible de l’aréole (partie foncée du sein) dans la bouche, pas nécessairement l’aréole en entier.
  5. Il n’y a pas de durée « normale » de tétée. Si vous avez des questions, contactez la clinique.
  6. Un bébé qui a une bonne prise du sein couvre une plus grande partie de l’aréole de sa lèvre inférieure que de sa lèvre supérieure.

Visionnez les clips vidéos sur le site www.nbci.ca.

Améliorer la succion du bébé

Le bébé apprend à bien téter en tétant et en recevant du lait dans la bouche. L’usage des tétines (y compris l’usage d’une téterelle) et une mauvaise prise du sein dès le début peuvent nuire à une succion efficace ou à une succion propre à l’allaitement. Quelques bébés semblent prendre leur temps à développer une succion efficace. L’entrainement à la succion et/ou l’alimentation au doigt (consultez le feuillet L’allaitement au doigt et à la tasse) peuvent aider, mais attention, enlever le bébé du sein pour le nourrir au doigt n’est pas une bonne idée et devrait être une mesure de dernier recours seulement.

Le vasospasme : « Mon mamelon devient blanc après que le bébé lâche le sein »

La douleur qui survient avec le blanchissement du mamelon est souvent décrite par les mères comme « brûlante » et généralement apparaît seulement après la fin de la tétée. Elle peut durer quelques minutes ou plus, après quoi le mamelon retrouve sa coloration normale, mais une nouvelle douleur se produit alors, souvent décrite par les mères comme lancinante (comme des élancements). Cette douleur lancinante peut durer quelques secondes ou quelques minutes et alors, le mamelon redevient blanc, et le processus peut se répéter. La cause semble être un spasme des vaisseaux sanguins du mamelon (souvent appelé « vasospasme » ou « Syndrome de Raynaud ») quand le mamelon devient blanc, suivi d’un relâchement des vaisseaux sanguins quand le mamelon reprend sa coloration. Cette douleur parfois continue même quand la douleur au mamelon durant la tétée n’est plus un problème, donc la mère éprouve de la douleur seulement après la tétée. Que peut-on faire ?

  1. Portez une attention spéciale à la prise du sein du bébé pour obtenir la meilleure prise possible. Ce genre de douleur est presque toujours associé et probablement causé par ce qui cause votre douleur durant la tétée. Le meilleur traitement pour le vasospasme est de traiter les autres causes de la douleur au mamelon. Si la cause principale est traitée, le vasospasme aussi disparaît.
  2. Appliquez de la chaleur (compresses chaudes, bouillottes, séchoir à cheveux) aux mamelons immédiatement après la tétée pour prévenir ou diminuer la réaction. Une chaleur sèche est habituellement meilleure qu’une chaleur humide car celle-ci peut causer plus amples dommages aux mamelons.
  3. La vitamine B6 peut aussi être prise tout comme le magnésium avec du calcium. À l’occasion, nous avons dû donner de la nifedipine par voie orale pour prévenir le vasospasme. Pour en savoir plus, consultez le feuillet Le vasospasme/Syndrome de Raynaud.

Mesures générales pour les mamelons douloureux

  1. Les mamelons peuvent être réchauffés brièvement après chaque tétée en utilisant un séchoir à cheveux à basse température.
  2. Les mamelons devraient être exposés à l’air autant que possible, excepté s’il y a un vasospasme.
  3. Quand il est impossible d’exposer le mamelon à l’air, des « coquilles » de plastiques (non pas les téterelles; qui, selon nous, ne sont pas une bonne solution en cas de douleur aux mamelons ni pour d’autres problèmes d’allaitement; consultez le feuillet Les Téterelles) peuvent être portées pour protéger vos mamelons du frottement de vos vêtements. Choisissez la coquille dont la cavité est la plus grande afin que votre mamelon ne s’irrite pas en frottant à la paroi de plastique. Les compresses d’allaitement gardent l’humidité en contact avec le mamelon et peuvent ainsi causer des dommages à la peau. Elles ont aussi tendance à coller aux mamelons abimés. Si l’écoulement de lait est abondant, vous pouvez porter une compresse par dessus la coquille.
  4. Les pommades peuvent souvent aider. Si vous utilisez notre pommade, appliquez-en une toute petite quantité après la tétée et ne rincez pas. Nous utilisons une « pommade tout-usage » qui s’avère très utile. Consultez le feuillet La pommade tout-usage et aussi Comment s’y prendre avec une candidose mammaire pour la recette et plus de renseignements. À remarquer : quand une pommade ou une crème est appliquée aux mamelons, ils ne sont plus en train de sécher à l’air.
  5. Ne lavez pas vos mamelons trop fréquemment. Un lavage quotidien est suffisant.
  6. Si votre bébé prend du poids correctement, il n’y a aucune bonne raison qu’il boive des deux seins à chaque tétée. Cela pourrait vous épargner des douleurs et accélérer le processus de guérison d’allaiter uniquement d’un sein à chaque tétée, mais attention, ce ne sont pas toutes les mères qui peuvent allaiter d’un côté seulement à chaque tétée. Consultez les clips vidéo à www.nbci.ca pour apprendre à reconnaître si un bébé boit ou non. Cela aidera de compresser le sein quand le bébé n’avale plus pour qu’il continue à recevoir du lait (Consultez le feuillet La compression du sein). Vous pourrez réussir un sein par tétée à certaines tétées et pas à d’autres. Dans certaines situations difficiles, le dispositif d’aide à l’allaitement peut servir à supplémenter (préférablement avec du lait maternel) afin que le bébé finisse la tétée sur le premier côté (Consultez le feuillet Le dispositif d’aide à l’allaitement). Arrêter de mettre le bébé au sein doit être un dernier recours.

Si vous ne pouvez pas mettre votre bébé au sein à cause de la douleur, même après avoir essayé toutes les mesures décrites plus haut, il peut être encore possible de continuer d’allaiter après une pause temporaire (3 à 5 jours) pour permettre aux mamelons de guérir. Durant cette période, il serait préférable de ne pas utiliser de tétines. Bien sûr, le mieux pour vous et votre enfant est de lui donner votre lait exprimé. Nourrissez votre bébé à la tasse ou avec la technique « au doigt » (Consultez le feuillet L’alimentation au doigt et à la tasse). Encore une fois, il faut insister qu’interrompre l’allaitement est de dernier ressort et que cette décision ne doit pas être prise à la légère. De plus, cela ne réussit pas toujours.

Nous ne recommandons pas les téterelles (bouts de sein) car, bien qu’elles puissent aider temporairement, souvent elles n’aident pas du tout. En fait, elles peuvent augmenter les dommages aux mamelons. Elles peuvent aussi faire diminuer de façon importante la production de lait et le bébé peut devenir difficile et/ou ne plus bien prendre de poids. Une fois le bébé habitué aux téterelles, il peut être difficile de réussir à le mettre au sein. Utilisez-les en dernier ressort seulement, mais demandez de l’aide avant.

Questions ? Allez d’abord, aux sites www.nbci.ca ou www.drjacknewman.com. Si vous n’y trouvez pas les renseignements qu’il vous faut, cherchez Contact Us, envoyez-nous un courriel avec les données demandées. Vous pouvez aussi trouver des renseignements dans le livre L’Allaitement : Comprendre et Réussir avec le Dr. Jack Newman (disponible aussi en anglais) ou le DVD du même titre (qui peut être visionné, sur le même DVD en anglais ou avec sous titres espagnols, portugais et italiens), ou The Latch Book and Other Keys to Breastfeeding Success (disponible seulement en anglais).

Pour obtenir un rendez-vous à notre clinique, s’il vous plaît visitez www.nbci.ca, imprimez et lisez la réponse automatique que vous recevrez. S’il vous est difficile d’envoyer un courriel, téléphonez au (416) 498-0002.

Feuillet d’information Les mamelons douloureux 2009©
La version originale en anglais « Sore Nipples » révisée en 2009 par Jack Newman et Édith Kernerman

Peut être copié et diffusé sans autre autorisation, à condition qu’il ne soit utilisé dans aucun contexte où le Code international de commercialisation des substituts du lait maternel de l’OMS est violé.

Version anglaise 2009

INTRODUCTION

 

The best treatment of sore nipples is prevention. The best prevention is getting the baby to latch on properly from the first day. Mother and baby skin to skin contact immediately after birth for at least the first hour or two will frequently result in a baby latching on all by himself with a good latch. See the information sheets Breastfeeding—Starting Out Right and The Importance of Skin to Skin Contact.

 

Early onset nipple pain is usually due to one or both of two causes. Either the baby is not positioned and latched properly, or the baby is not suckling properly, or both.However, babies learn to suck properly by getting milk from the breast when they are latched on well. (They learn by doing). Thus, “suck” problems are often caused by poor latching on. Fungal infections of the nipple (due to Candida albicans) may also cause sore nipples. Vasospasm (which is due to irritation of the blood vessels in the nipple from poor latching and/or a fungal infection) may also cause sore nipples (see the information sheet Vasospasm and Raynaud’s Phenomenon). The soreness caused by poor latching and ineffective suckling hurts most as you latch the baby on and usually improves as the baby breastfeeds. However, if damage is severe, the soreness of a poor latch and/or ineffective suckling may go on throughout the feeding. The pain from the fungal infection often goes on throughout the feed and may continue even after the feed is over. Women describe knifelike pain from the a poor latch or ineffective sucking. The pain of the fungal infection is often described as burning but it does not have to be burning in nature. A new onset of nipple pain when feedings had previously been painless is a tip off that the pain may be due to a Candidal infection, but a Candidal infection may also be superimposed on other causes of nipple pain, so there was never a pain free period. Cracks may be due to a yeast infection. Dermatologic conditions may also cause late onset nipple pain. There are several other causes of sore nipples.

 

PROPER POSITIONING AND LATCHING

(See information sheet When Latching)

 

It is not uncommon for women to experience difficulty positioning and latching the baby on. If the mother positions the baby well, she facilitates the baby’s getting a good latch and a good latch not only decreases the risk of the mother becoming sore, but also reduces the baby’s chances of becoming “gassy” because a good latch allows the baby to control the flow of milk better. Thus, poor latching may also result in the baby not gaining adequately, or feeding frequently, or being fussy. See also nbci.ca for videos that show how to latch a baby on, how to know a baby is getting milk and how to use compression.

 

POSITIONING—FOR THE PURPOSES OF EXPLANATION, LET US ASSUME THAT YOU ARE FEEDING ON THE LEFT BREAST

 

Good positioning facilitates a good latch. A lot of what follows under latching comes automatically if the baby is well positioned in the first place.

 

At first, it may be easiest for many mothers to use the cross cradle hold to position your baby for latching on. Hold the baby in your right arm, pushing in the baby’s bottom with the side of your forearm so that your hand turns palm upwards (towards the ceiling). This will help you support his body more easily as the baby’s weight is on your forearm rather than your wrist or hand. Holding the baby like this also will bring the baby in from the correct direction so that he gets a good latch. Your hand will be palm up under the baby’s face (not shoulder or under his neck). The web between your thumb and index finger should be behind the nape of his neck (not behind his head). The baby will be almost horizontal across your body, with his head slight tilted backward, and should be turned so that his chest, belly and thighs are against you with a slight tilt upwards so the baby can look at you. Hold the breast with your left hand, with the thumb on top and the other fingers underneath, fairly far back from the nipple and areola.

 

The baby should be approaching the breast with the head just slightly tilted backwards. The nipple then automatically points to the roof of the baby’s mouth.

 

LATCHING

 

  1. Now, get the baby to open up his mouth wide. The way to do this is to run your nipple, still pointing to the roof of the baby’s mouth, along the baby’s upper lip (not lower), lightly, just a tickle, from one corner of the mouth to the other. Or you can run the baby along your nipple, something some mothers find easier. Wait for the baby to open up as if yawning. As you bring the baby toward the breast, only his chin should touch your breast. Do not scoop him around so that the nipple points to the middle of his mouth. Instead the nipple should still be pointing to the roof of the baby’s mouth.
  2. When the baby opens up his mouth, use the arm that is holding him to bring him straight (not scooped around) onto the breast. Don’t worry about the baby’s breathing. If he is properly positioned and latched on, he will breathe without any problem since his nose will be far away from the breast. If he cannot breathe, he will pull away from the breast. If he cannot breathe, he is not latched properly. Don’t be afraid to be quick.
  3. If the nipple still hurts, use your index finger to pull down on the baby’s chin; this will bring more of your breast into the baby’s mouth. You may have to do this for the duration of the feed, but not usually. The pain should usually subside. Do not take the baby on and off the breast several times to get the perfect latch. If the baby goes on and off the breast 5 times and it hurts, you will have 5 times more pain, and worse, 5 times more damage, and the baby and you will both be frustrated. Adjust the latch when putting him to the other breast, or at the next feeding.
  4. The same principles apply whether you are sitting or lying down with the baby or using the football or cradle hold. Get the baby to open wide; don’t let the baby latch onto the nipple, but get as much of the areola (brown part of breast) into the mouth as possible (not necessarily the whole areola).
  5. There is no “normal” length of feeding time. If you have questions, call the clinic.
  6. A baby properly latched on will be covering more of the areola with his lower lip than with the upper lip.

 

See the video clips on our website

 

IMPROVING THE BABY’S SUCK

 

The baby learns to suckle properly by breastfeeding and by getting milk into his mouth. The baby’s suckle may be made ineffective or not appropriate for breastfeeding by the early use of artificial nipples or from poor latching on from the beginning. Some babies just seem to take their time developing an effective suckle. Suck training and/or finger feeding (See the information sheet Finger and Cup Feeding) may help, but note, taking the baby off the breast to finger feed instead is not a good idea and should be done as a last resort only.

 

VASOSPASM: “MY NIPPLE TURNS WHITE AFTER THE BABY COMES OFF THE BREAST”

 

The pain associated with this blanching of the nipple is frequently described by mothers as “burning”, but generally begins only after the feeding is over. It may last several minutes or more, after which the nipple returns to its normal colour, but then a new pain develops which is usually described by mothers as “throbbing”. The throbbing part of the pain may last for seconds or minutes and then the nipple may turn white again and the process repeats itself. The cause would seem to be a spasm of the blood vessels (often called “vasospasm” or Raynaud’s Phenomenon) in the nipple (when the nipple is white), followed by relaxation of these blood vessels (when the nipple returns to its normal colour). Sometimes this pain continues even after the nipple pain during the feeding no longer is a problem, so that the mother has pain only after the feeding, but not during it. What can be done?

 

  1. Pay careful attention to getting the baby to latch onto the breast as best possible. This type of pain is almost always associated with and probably caused by whatever is causing your pain during the feeding. The best treatment for this vasospasm is the treatment of the other causes of nipple pain. If the main cause of the nipple pain is fixed, the vasospasm also usually disappears.
  2. Heat (hot washcloth, hot water bottle, hair dryer) applied to the nipple immediately after breastfeeding may prevent or decrease the reaction. Dry heat is usually better than wet heat, because wet heat may cause further damage to the nipples.
  3. Vitamin B6 multi complex can also be used, as can magnesium with calcium. On occasion, we have had to use an oral medication (nifedipine) to prevent this type of reaction. For more on these treatments see the information sheet Vasospasm)

 

GENERAL MEASURES FOR NIPPLE SORENESS

 

  1. Nipples can be warmed for short periods of time after each feeding, using a hair dryer on low setting.
  2. Nipples should be exposed to air as much as possible, except when there is vasospasm.
  3. When it is not possible to expose nipples to air, plastic dome-shaped breast shells (not nipple shields which are not, in our opinion, a good treatment for sore nipples or any breastfeeding problem for that matter) can be worn to protect your nipples from rubbing by your clothing (use the largest hole available so your nipple is not rubbing against the plastic). Breastfeeding pads keep moisture against the nipple and may cause damage that way. They also tend to stick to damaged nipples. If you leak a lot you can wear the pad over the breast shell.
  4. Ointments can sometimes be helpful. If using our ointment, use just a very small amount after breastfeeding and do not wash it off. We use an “all purpose nipple ointment” (APNO) that we find very useful. Note, once any ointment or cream is applied to the nipples they are no longer air drying.
  5. Do not wash your nipples frequently. Daily bathing is more than enough.
  6. If your baby is gaining weight well, there is no good reason the baby must be fed on both breasts at each feeding. It may save you pain, and speed healing if you feed your baby on only one breast each feed, but be careful, not all mothers can feed a baby on only one breast at every feeding or even at all. It will help to compress the breast (see the information sheet Breast Compression), once the baby is no longer swallowing on his own in order to continue his getting milk. You may be able to manage this some feedings, but not others. In very difficult situations, a lactation aid (see the information sheet Lactation Aid) can be used to supplement (preferably expressed milk), so that the baby will finish the feeding on the first side. Taking the baby off the breast is a last resort.

 

If you are unable to put the baby to the breast because of pain, in spite of trying all the above measures, it may still be possible to continue breastfeeding after a temporary (3-5 days) cessation to allow the nipples to heal. During this time, it would be better that the baby not be fed with a rubber nipple. Of course it is also best for you and the baby if the baby is fed your expressed milk. Feed the baby with a cup or use the technique called “finger feeding” (see the information sheet Finger an Cup Feeding). Once again, it should be emphasized that this is a last resort and taking a baby off the breast should not be taken lightly. Furthermore, it often doesn’t work.

 

We do not recommend nipple shields because, although they sometimes help temporarily, they often do not. In fact, they may often increase the degree of trauma to the nipples. They may also cut down the milk supply dramatically, and the baby may become fussy and/or not gain weight well. Once the baby is used to them, it may be impossible to get the baby back onto the breast. Use as a last resort only but get help first.

 

The information presented here is general and not a substitute for personalized treatment from an International Board Certified Lactation Consultant (IBCLC) or other qualified medical professionals.

This information sheet may be copied and distributed without further permission on the condition that it is not used in any context that violates the WHO International Code on the Marketing of Breastmilk Substitutes (1981) and subsequent World Health Assembly resolutions. If you don’t know what this means, please email us to ask!

 

©IBC, updated July 2009

 

Peut être copié et diffusé sans autre autorisation, à condition qu’il ne soit utilisé dans aucun contexte où le Code international de commercialisation des substituts du lait maternel de l’OMS est violé.