Espace professionnels de santé> Dr Jack Newman >

Feuillets Jack Newman

(Continuer d'allaiter) - Allaitement et médicaments - Breastfeeding and medications

Le livre Medications and Mother's milk est un des idéaux, pour les médecins, outre avoir recours à Lactmed sur internet; peuvent être appelés Le lactarium boulevard Brune, à Paris aussi;

 

 Médicaments et allaitement Feuillet 9 version française 2005 - Version anglaise révisée Juillet 2009 Juin 2017 ici en bas de page

Depuis des années, beaucoup trop de femmes se sont fait conseiller, à tort, de cesser d’allaiter. Si la mère doit prendre un médicament, par exemple, la décision de poursuivre ou non l’allaitement se fonde sur bien d’autres facteurs que sur la présence éventuelle du médicament dans le lait maternel. Il faut aussi tenir compte des risques de ne pas allaiter pour le bébé, pour la mère, pour la famille ainsi que pour la société. Et le fait de ne pas allaiter présente tellement de risques que la question se résume ainsi : est-ce que la faible quantité de médicament excrétée dans le lait rend vraiment l’allaitement plus dangereux que l’alimentation au lait artificiel ? La réponse : presque jamais. La présence d’une faible dose de médicament dans le lait maternel est presque toujours sans danger. En d’autres termes, la prudence recommande de continuer à allaiter, et non d’arrêter.
Il ne faut pas oublier que suspendre l’allaitement pendant une semaine peut causer un sevrage définitif, car le bébé pourrait ne plus jamais vouloir prendre le sein. Il faut aussi se souvenir que certains bébés refusent totalement le biberon ; une interruption de l’allaitement sera non seulement injustifiée, elle sera aussi difficile à mettre en pratique. S’il est facile de conseiller à la mère de tirer son lait quand elle n’allaite pas, cela ne sera pas toujours évident pour la mère, qui pourra se retrouver avec un engorgement douloureux.

Les médicaments et la mère qui allaite

La plupart des médicaments se retrouvent dans le lait, mais en quantité minime. Bien que quelques rares médicaments puissent, même en très petites doses, causer des problèmes chez le nourrisson, ce n’est pas le cas de la grande majorité d’entre eux. Les mères à qui l’on conseille de cesser d’allaiter pour prendre un médicament doivent demander à leur médecin de s’assurer que sa recommandation se fonde sur des sources fiables. Il est à noter que le CPS (au Canada) et le PDR (aux États-Unis) ne sont pas des ressources fiables en ce qui concerne les médicaments et l’allaitement. La mère peut aussi demander à son médecin de prescrire un autre médicament compatible avec l’allaitement. Actuellement, il est facile de trouver une alternative sûre. Si le médecin se montre peu compréhensif, la mère devrait demander l’avis d’un autre médecin, et non cesser d’allaiter.
Pourquoi la plupart des médicaments se retrouvent-ils dans le lait en si faible quantité ? Parce que l’excrétion dans le lait dépend de la concentration dans le sang de la mère et que cette concentration plasmatique se mesure souvent en microgrammes ou même en nanogrammes par millilitre (des millionièmes ou des milliardièmes de gramme), alors que la mère en ingère des milligrammes (millièmes de gramme) ou des grammes. De plus, ce n’est pas toute la concentration plasmatique qui est excrétée dans le lait, mais plutôt seulement celle qui n’est pas liée aux protéines du sang de la mère. Beaucoup de médicaments sont presque complètement liés aux protéines du sang de la mère. Par conséquent, l’enfant ne reçoit pas autant de médicament que la mère, mais presque toujours beaucoup moins, proportionnellement. Par exemple, dans une étude sur la paroxétine (Paxil), comparativement à sa mère, le bébé recevait moins de 0,3 % du médicament pour chaque kilogramme (la mère absorbait 300 microgrammes par kg par jour, et le bébé, 1 microgramme par kg par jour).
La plupart des médicaments sont compatibles avec l’allaitement si :

• Ils sont couramment prescrits à des nourrissons. La quantité présente dans le lait maternel sera très inférieure à celle que recevrait le bébé s’il était lui-même traité.
• Ils sont jugés sécuritaires pendant la grossesse. Ce n’est toutefois pas toujours vrai, puisque pendant la grossesse, le foie et les reins de la mère peuvent éliminer le médicament pour le fœtus. Il est théoriquement possible (mais probablement rare) qu’une accumulation toxique du médicament se produise pendant l’allaitement alors que ce ne serait pas le cas pendant la grossesse. Si l’on craint toutefois la simple exposition à un médicament, comme un antidépresseur, rappelons que pendant sa vie utérine, le bébé reçoit des doses nettement plus élevées, à une étape de son développement où il est en outre plus vulnérable. Des études récentes portant sur les symptômes de retrait chez les nouveau-nés ayant été exposés durant la gestation aux antidépresseurs de type ISRS semblent impliquer l’allaitement comme si cette problématique constituait une contre-indication à l’allaitement. (Un bon exemple du fait que l’on blame l’allaitement pour tout.) En réalité, on ne peut prévenir ces symptômes de retrait chez le bébé avec l’allaitement, puisque le bébé reçoit si peu du médicament par lait.
• Ils ne sont pas absorbés dans l’estomac ou l'intestin. C’est le cas de nombreux médicaments injectés (mais pas de tous), comme la gentamicine (et les autres antibiotiques de la même famille), l’héparine, l’interféron, les anesthésiques locaux, l’ompérazole.
• Ils ne sont pas excrétés dans le lait. Certaines molécules sont tout simplement trop volumineuses pour cela : héparine, interféron, insuline, infliximab (Remicade), étanercept (Enbrel).

Voici des médicaments courants qui sont compatibles avec l’allaitement :

- L’acétaminophène (Tylenol, Tempra), l’alcool (en quantité raisonnable), l’acide acétylsalicylique ou aspirine (la posologie habituelle, pour une courte période), la plupart des anti-épileptiques et des anti-hypertenseurs, la tétracycline, la codéine, les anti-inflammatoires non stéroïdiens comme l'ibuprophène (Advil, Motrin), la prednisone, la thyroxine, le propylthiouracile (PTU), la warfarine, les antidépresseurs tricycliques, la sertraline (Zoloft), la paroxétine (Paxil), d’autres antidépresseurs, le métronidazole (Flagyl), l’ompérazole (Losec), les pédiculicides à base de perméthrine (Nix, Kwellada).

Note : Habituellement sans toxicité, la fluoxétine (Prozac) a une très longue demi-vie (elle reste très longtemps dans le corps). Un bébé né d’une mère traitée pendant sa grossesse aura accumulé dans son organisme une quantité importante de fluoxétine, à laquelle viendront s’ajouter les faibles quantités absorbées avec le lait maternel ; l'accumulation pourrait être suffisante pour causer des effets secondaires. C’est rare, mais c'est arrivé. Dans ce cas, deux possibilités :
1. Cesser le traitement à la fluoxétine pendant les 4 à 8 dernières semaines de la grossesse. Cela permettra l’élimination de la fluoxétine du corps de la mère et de celui du bébé. Après la naissance, la mère pourra reprendre de la fluoxétine, la quantité présente dans le lait étant trop faible pour susciter des problèmes.
2. S’il n’est pas possible d’arrêter le traitement à la fluoxétine pendant la grossesse, on peut en général prendre après l’accouchement un autre médicament dont le passage lacté est faible. La sertraline (Zoloft) et la paroxétine (Paxil) sont deux bons choix.

• Les médicaments appliqués sur la peau, inhalés (antiasthmatiques) ou utilisés par voie oculaire ou nasale sont presque toujours sans danger pendant l’allaitement.
• Les produits employés pour les anesthésies locales ou régionales ne sont pas absorbés par l'estomac du bébé et sont sans danger. Quant aux anesthésiques généraux, seules d'infimes quantités (comme de tout médicament) passent dans le lait et sont très peu susceptibles d'avoir des effets sur le bébé. Leur demi-vie est d'ordinaire très courte et leur excrétion, extrêmement rapide. La mère peut allaiter dès son réveil, dès qu'elle se sent prête.
• Les vaccins donnés à la mère ne nécessitent pas l’interruption de l’allaitement. Au contraire, s'il en passe dans le lait, ils aideront même l’enfant à développer sa propre immunité. En fait, la plupart du temps, ils ne passent pas dans le lait, sauf éventuellement certains vaccins à virus vivant comme celui de la rubéole. C'est un avantage, pas un inconvénient.
• Les examens radiographiques habituels ne nécessitent pas d’interruption de l’allaitement, même si un opacifiant est utilisé (urographie intraveineuse, par exemple). L’opacifiant ne passe pas dans le lait, et même s’il le faisait, il ne serait pas absorbé par l’enfant. La situation est la même pour la tomographie et l’imagerie par résonance magnétique (IRM). Vous n’avez pas besoin d’interrompre l’allaitement, même pas une seconde.

Qu’en est-il des produits radioactifs ?

Nous ne souhaitons pas exposer les bébés à la radioactivité, mais les médecins hésitent rarement à leur faire passer des examens radioactifs. Lorsqu’une mère subit une scintigraphie pulmonaire ou osseuse ou une lymphangiographie, elle est le plus souvent faite avec du technétium (bien que d’autres substances soient utilisées). Le technétium a une demi-vie (le temps nécessaire pour que la moitié du produit soit éliminé) de 6 heures, et après 5 demi-vies, il sera totalement éliminé. Cela signifie que 30 heures après l’injection, il sera complètement éliminé et la mère pourra reprendre l’allaitement sans risquer d’exposer le bébé à la radiation. Mais faut-il attendre l'élimination complète du produit ? Au bout de 12 heures, 75 % du produit est éliminé, et le taux lacté sera très bas. J’estime personnellement que suspendre l’allaitement pendant 2 demi-vies est suffisant avec des produits tels que le technétium. Toutefois, tous les examens au technétium ne requièrent pas l’interruption de l’allaitement (la scintigraphie des voies biliaires ou HIDA, par exemple). Tout dépend de la molécule à laquelle le technétium se lie. Pendant les premiers jours qui suivent l’accouchement, la sécrétion lactée est basse (mais suffisante). Dans cette situation, il ne serait pas nécessaire de suspendre l’allaitement à la suite d’un examen pulmonaire, par exemple. Par contre, une des raisons les plus fréquentes pour un examen du poumon est pour établir un diagnostic d’embolie pulmonaire, ce qui peut maintenant être mieux fait plus rapidement à la tomographie, qui ne nécessite aucune interruption de l’allaitement, même pas une seconde.
Si une suspension de l’allaitement est jugée souhaitable, la mère pourra tirer son lait à l’avance pour faire des réserves. Il est rare qu’un tel examen soit nécessaire en urgence ; le plus souvent, on peut attendre quelques jours.
Pour la scintigraphie thyroïdienne, c'est différent. L'iode radioactif I-131 se concentre dans le lait, est ingéré par le bébé et s'accumule dans sa thyroïde où il reste longtemps. C'est certainement préoccupant. Faut-il que la mère cesse d'allaiter ? Non. Cet examen est en effet souvent facultatif. Chez les mères allaitantes, il sert souvent au diagnostic différentiel de la thyroïdite du post-partum et de la maladie de Graves (goitre exophtalmique), alors que d'autres méthodes peuvent être employées. Il faut se renseigner. Au besoin, on peut faire une scintigraphie thyroïdienne avec de l’iode 123, qui nécessite l’interruption de l’allaitement pendant seulement 12 à 24 heures, selon la dose administrée. N’oubliez pas de faire des réserves de lait à l’avance, pour éviter de donner au bébé du lait artificiel.



Traduction de « You Should Continue Breastfeeding (1) Drugs and Breastfeeding ». Janvier 2005
par Jack Newman, MD, FRCPC © 2005
Version française, février 2005 par Stéphanie Dupras, IBCLC, RLC
Peut être copié et diffusé sans autre autorisation, à condition qu’il ne soit utilisé dans aucun contexte où le Code international de commercialisation des substituts du lait maternel de l’OMS est violé.

Version anglaise révision 2009 Juin 2017

Over the years, far too many mothers have been wrongly told they had to stop breastfeeding because they must take a particular drug. The decision about continuing breastfeeding when the breastfeeding parent takes a drug, for example, is far more involved than whether the baby will get any in the milk. It also involves taking into consideration the risks of not breastfeeding, for the breastfeeding parent, the baby and the family, as well as society. And there are plenty of risks in not breastfeeding, so the question essentially boils down to: Does the addition of a very small amount of medication to the breastfeeding parent’s milk make breastfeeding more hazardous than formula feeding? The answer is almost never. Breastfeeding with a little drug in the milk is almost always safer. In other words, being careful means continuing breastfeeding, not stopping.

 Remember that stopping breastfeeding for a week or more or even only a couple of days may result in permanent weaning as the baby may then not take the breast again. On the other hand, it should be taken into consideration that some babies may refuse to take the bottle completely, so that the advice to stop is not only wrong, but often impractical as well. On top of that it is easy to advise the breastfeeding parent to pump milk while the baby is not breastfeeding, but this is not always easy in practice and the breastfeeding parent may end up painfully engorged.

 When the baby is a toddler, something more needs to be taken into account. A major issue that so many people, especially physicians, seem to forget, is that a baby this age may be very emotionally upset, distraught, to be forced from the breast. Many babies of this age and older love breastfeeding, are very attached to breastfeeding and depriving them of it can cause them to cry for hours on end, for days on end. To force them to stop, is cruel and needs to be taken into account when advising the breastfeeding parent.

 

MEDICATIONS IN BREASTMILK:

 Most drugs appear in the milk, but usually only in tiny, even minuscule amounts. Although a very few drugs may still cause problems for infants even in minuscule doses, this is not true for the vast majority. Breastfeeding parents who are told they must stop breastfeeding because of a certain drug should ask the physician to make sure of this by checking with reliable sources.  Note that the CPS (in Canada) and the PDR (in the USA) are not reliable sources of information about drugs and breastfeeding.  These “resources” are merely a compilation of the information provided by the drug manufacturers who are more interested in their medical legal liability than the interests of the mother and baby.  Their policy is essentially “We can’t be held responsible if we advise the breastfeeding parent to interrupt breastfeeding”.  But if there is a real concern in the rare case, the breastfeeding parent should ask the physician to prescribe an alternate medication that is acceptable during breastfeeding. One of the rare cases is the use of letrozole (Femara) to induce ovulation. Although not contraindicated during breastfeeding and like all drugs appearing only in tiny amounts in the milk, it is better not to use in the breastfeeding mother.  However, there are alternatives to induce ovulation that are safe.

 Why do most drugs appear in the milk in only small amounts? Because what gets into the milk depends on the concentration of drug in the breastfeeding parent’s blood, and the concentration in the breastfeeding parent’s blood is often measured in micro- or even nano-grams per millilitre (millionths or billionths of a gram), whereas the parent takes the drug in milligrams (thousandths of grams) or even grams. Furthermore, not all the drug in the breastfeeding parent’s blood can get into the milk. Only the drug that is not attached to protein in the blood can get into the milk. Many drugs are almost completely attached to protein in the breastfeeding parent’s blood. Thus, the baby is not getting amounts of drug similar to the breastfeeding parent’s intake, but almost always, much less on a weight basis. For example, in one study with the antidepressant paroxetine (Paxil), the mother got over 300 micrograms per kg per day (the usual dose being 20 to 50 mg per day), whereas the baby got about 1 microgram per kg per day.

MOST DRUGS ARE SAFE IF:

 They are commonly prescribed for infants. The amount the baby would get through the milk is much less than he would get if given directly.

 They are considered safe in pregnancy. This is not always true, since during the pregnancy, the pregnant parent’s body is helping the baby get rid of drug. Thus it is theoretically possible that worrisome accumulation of the drug might occur during breastfeeding when it wouldn’t during pregnancy (though this is rare).  However, if the concern is for the baby’s being exposed to a drug, say an antidepressant, then the baby is getting exposed to much more drug at a much more sensitive time during pregnancy than during breastfeeding.  Recent studies about withdrawal symptoms in newborn babies exposed to SSRI type antidepressants (Paxil, for example) during the pregnancy somehow managed to imply that breastfeeding should not be allowed because of the tiny amounts of drug in the milk as if this type of problem requires a mother not to breastfeed. In fact, you cannot prevent these withdrawal symptoms in the baby by breastfeeding, because the baby gets so little in the milk. In fact at least one study suggests that breastfeeding decreases the withdrawal symptoms in the baby, though I suspect it’s more the skin contact with the breastfeeding parent that decreases the symptoms, not the tiny amounts of drug in the milk.

 They are not absorbed from the stomach or intestines. These include many, but not all, drugs given by injection. Examples are gentamicin (and other drugs in this family of antibiotics such as tobramycin), heparin, interferon, local anaesthetics, omeprazole.  Omeprazole (Losec, Prilosec) and other drugs of this family of proton pump inhibitors such as lansoprazole (Prevacid), pantoprazole (Tecta) and others are interesting because they are destroyed very quickly by stomach acid. During the manufacture of the drug, a protective layer is added to these drugs to prevent their destruction by stomach acid and such drugs are absorbed into the breastfeeding parent’s body. However, when the baby gets the drug (in minuscule amounts incidentally) there is no protective layer on the drug, so it is immediately destroyed in the baby’s stomach.

 They are not excreted into the milk. Some drugs are just too big to get into the milk. Examples are heparin, interferon, insulin, infliximab (Remicade), etanercept (Enbrel) and a host of new monoclonal antibodies (or biologicals). Indeed, even if any of the previously mentioned drugs did get into the milk (they don’t) they would be destroyed in the baby’s stomach.

 THE FOLLOWING ARE A FEW COMMONLY USED DRUGS CONSIDERED SAFE DURING BREASTFEEDING:

Acetaminophen (Tylenol, Tempra), alcohol (in reasonable amounts), aspirin (in usual doses, for short periods). Most antiepileptic medications, most antihypertensive medications, tetracyclinedoxycycline codeine, nonsteroidal antiinflammatory medications (such as ibuprofen), prednisone, thyroxin, propylthiouracil (PTU), methimazole, warfarin, tricyclic antidepressants, sertraline (Zoloft), paroxetine (Paxil), other antidepressants, metronidazole (Flagyl), omeprazole (Losec), Nix, Kwellada.

 Note: Though generally safe, fluoxetine (Prozac) has a very long half-life (stays in the body for a long time).  Thus, a baby born to a parent on this drug during the pregnancy, will have large amounts in his body, and even the small amount added during breastfeeding may result in significant accumulation and side effects. These are rare, but have happened. There are two options that you might consider:

 Stop the fluoxetine (Prozac) for the last 4 to 8 weeks of your pregnancy. In this way, you will eliminate the drug from your body and so will the baby. Once the baby is born, he will be free of drug and the small amounts in the milk will not usually cause problems and you can restart the fluoxetine (Prozac).

  • If it is not possible to stop fluoxetine (Prozac) during your pregnancy, consider changing to another drug that does not get into the milk in significant amounts once the baby is born. Two good choices are sertraline (Zoloft) and paroxetine (Paxil).

 Medications applied to the skin or inhaled (for example, drugs for asthma) or applied to the eyes or nose, are almost always safe for breastfeeding.

 Drugs for local or regional anaesthesia are not absorbed from the baby’s stomach and are safe. Drugs for general anaesthesia will get into the milk in only tiny amounts (like all drugs) and are extremely unlikely to cause any effects on your baby. They usually have very short half-lives and are eliminated extremely rapidly from your body. You can breastfeed as soon as you are awake and up to it. 

Immunizations given to the breastfeeding parent do not require breastfeeding to be stopped. On the contrary, the immunization will help the baby develop immunity to that immunization, if anything gets into the milk. In fact, most of the time nothing does get into the milk, except, possibly some of the live virus immunizations, such as German Measles. And that’s good, not bad.

 

X-rays and scans. Ordinary X-rays do not require a breastfeeding parent to interrupt breastfeeding even when used with contrast material (example, intravenous pyelogram). The reason is that the material does not get into the milk, and even if it did it would not be absorbed by the baby. The same is true for CT scans and MRI scans. You do not have to stop for even a second. 

WHAT ABOUT RADIOACTIVE SCANS? 

We do not want babies to get radioactivity, but we rarely hesitate to do radioactive scans on them. When a breastfeeding parent gets a lung scan, or lymphangiogram with radioactive material, or a bone scan, it is usually done with technetium (though other materials are possible).  Technetium has a half-life (the length of time it takes for ½ of all the drug to leave the body) of 6 hours, which means that after 5 half-lives it will be gone from the breastfeeding parent’s body (do the math). Thus, 30 hours after injection, all of it will be gone (well 98% will be gone) and the breastfeeding parent can breastfeed the baby without concern about the baby getting radiation. But does allthe radioactivity need be gone? After 12 hours, 75% of the technetium is gone, and the concentration in the milk very low. I think that waiting 2 half-lives is enough, for a material such as technetium. But: Not all technetium scans require stopping breastfeeding at all (HIDA scan, for example).  It depends on which molecule the technetium is attached to.  In the first few days, there is very little milk (though there is enough).  In this situation it would be unnecessary for the mother to stop breastfeeding after a lung scan, for example.  However, one of the most common reasons to do a lung scan is to diagnose a blood clot in the lung.  This can now be done better and faster with CT scan, which does not require interrupting breastfeeding for even 1 second.

 If you decide that interruption of breastfeeding is the best course to follow, (though we emphasize again that it is almost never necessary), then express milk for several days in advance (if you have advance warning about the test) and this can be fed via cup for a few days. Then while not breastfeeding, express your milk but don’t throw away the milk.  The radioactive tracer that is present in the milk decays and the radiation is gone in 5 half-lives.  So, even for I¹³¹ used in thyroid scans (see below), the radioactivity of the iodine will be gone in 5 half-lives, so the milk can be used in 6 to 8 weeks (the half-life of I¹³¹ is about 8 days). Only occasionally is a radioactive scan so urgent that it cannot be delayed for a few days.  In fact, there are other ways of diagnosing thyroid problems than with radioactive iodine.  And better ways of treating hyperthyroidism than radioactive iodine.

 

Thyroid scans are different. Radioactive iodine (I¹³¹) is concentrated in milk and will be ingested by the baby and it will go to his thyroid where it will stay for a long time. This is definitely of concern. So, the breastfeeding parent will have to stop breastfeeding? No, because often the test does not need to be done at all. Differentiating postpartum thyroiditis from Graves’ Disease (the most common reason for doing the scan in breastfeeding parents) does not require a thyroid scan. Get more information from the clinic.  If a scan needs to be done, it is possible to do a thyroid scan I¹²³ which requires stopping for only 12 to 24 hours, depending on the dose given or technetium (see above).  Don’t forget to express milk in advance so the baby can get it instead of formula.

  

The information presented here is general and not a substitute for personalized treatment from an International Board Certified Lactation Consultant (IBCLC) or other qualified medical professionals.

This information sheet may be copied and distributed without further permission on the condition that you credit International Breastfeeding Centre, it is not used in any context that violates the WHO International Code on the Marketing of Breastmilk Substitutes (1981) and subsequent World Health Assembly resolutions. If you don’t know what this means, please email us to ask!

 ©IBC, updated July 2009, July 2017

Le livre Medications and Mother's milk est un des idéaux, pour les médecins, outre avoir recours à Lactmed sur internet; peuvent être appelés Le lactarium boulevard Brune, à Paris aussi;