ADJ+ / C-LA-FAM       Allaiter selon vos désirs

Version française 2009- version anglaise révisée 2009 2017 ici en bas de page

ATTENTION: le diagnostic d'un candida sur un mamelon-aréole peut être très difficile; en effet, vous devez éliminer plusieurs problèmes dermatologiques dont les signes cliniques se chevauchent;

ATTENTION: le violet de gentiane est ultra-ulcérant, donc en mettre très peu, pas très concentré, et pas longtemps; nota pour ce qui concerne le traitement de la bouche du bébé: le violet de gentiane a disparu des protocoles de plusieurs pays, notamment suite à des hospitalisations de bébés, avec trachéotomie etc;

Protocole pour le traitement du candida

Quelle que soit la cause de la douleur aux mamelons, il est primordial d’avoir la meilleure prise du sein possible. Même si la douleur est due au Candida albicans (levures, champignons), la douleur peut être atténuée en améliorant la prise du sein. Lorsque la prise du sein est « idéale », le bébé couvre une plus grande partie de l’aréole (partie plus foncée du sein) avec la lèvre inférieure qu’avec sa lèvre supérieure. Notez aussi que le nez du bébé ne touche pas le sein. Bien entendu, il n’est pas toujours facile de modifier la prise du sein chez un bébé de plus de 3 ou 4 mois mais cela vaut la peine d’essayer. Pour visionner le clip vidéo qui montre comment mettre le bébé au sein, allez au www.nbci.ca ou www.drjacknewman.com. Pour une description plus détaillée de la façon de s’y prendre pour obtenir une bonne prise du sein, consultez le feuillet Effectuer la mise au sein.

Diagnostiquer le Candida albicans

Une infection causée par le Candida albicans peut être difficile à diagnostiquer et les mères ne devraient pas tenter de se diagnostiquer elles-mêmes. On peut méprendre la douleur au mamelon causée par cette infection avec celle causée par une mauvaise prise du sein ou encore due au vasospasme/syndrome de Raynaud. Par ailleurs, votre douleur pourrait avoir plusieurs causes. Un bon praticien vous aidera à établir la différence entre ces affections.

Pour la douleur aux mamelons : traitement appliqué aux mamelons

• Onguent de mupirocine 2% : 15 g
• Onguent de bêtaméthasone 0.1% : 15 g
• Poudre de miconazole, pour une concentration finale de 2%

Nous obtenons ainsi un volume d’un tout petit peu plus de 30 grammes. La poudre de clotrimazole (moins recommandée d’après nous, parce qu’elle cause souvent de l’irritation) ou la poudre de fluconazole pour une concentration finale de 2% peuvent remplacer la poudre de miconazole si celle-ci n’est pas disponible, mais les deux existent (le pharmacien aura peut-être à les commander mais plusieurs pharmacies qui font les préparations magistrales l’ont presque toujours à leur disposition). L’usage de la poudre donne une meilleure concentration d’agent antifongique (miconazole, clotrimazole ou fluconazole) en gardant les concentrations de mupirocine et de bétaméthasone plus élevées.

• Nous n’utilisons plus l’onguent de nystatine dans la pommade tout usage depuis plus de 10 ans
• Parfois l’ajout de poudre d’ibuprofène, afin d’obtenir une concentration finale de 2%, aide quand la pommade tout usage est inefficace. Nous ne prescrivons pas cette pommade avec ibuprofène de routine car il est encore plus difficile de se la procurer et elle est plus dispendieuse à cause de l’ingrédient additionnel. Par ailleurs, si la pommade tout usage est efficace, comme c’est le cas habituellement, l’ajout de l’ibuprofène est superflu.

Pour trouver une pharmacie qui fait des préparations magistrales près de chez vous, au Canada ou aux États-Unis, allez à www.iacprx.org. Puis cliquez « For Patients, Pet Owners » dans la boîte rouge à gauche de la page, puis cliquez « Finding a Compounding Pharmacist Near You ». Vous devrez vous enregistrer. Si vous êtes au Canada, veuillez vous assurer de laisser un espace entre les deux groupes de votre code postal (M2K 2K1 et non M2K2K1).

Si vous êtes en France (de Marie Courant de Lille)

Nous avons cherché comment adapter à la France « la pommade tout usage » du pédiatre canadien Jack Newman qui, dans sa formule d’origine, n’est pas réalisable en France.

Voici la formule que l’équipe d’Annebé Vitoux-Gillet ( abgillet@free.fr) pharmacien propose. Jack Newman a été contacté et a donné son aval et il a ajouté « nous réservons la préparation avec ibuprofène quand la première préparation (sans ibuprofène) n’a pas aidé. »

• Mupiderm (mupirocine 2%) 1 tube de 15g de pommade
• Betneval (bétaméthasone 0.1%) 15g de pommade (tube de 30g)
• Nitrate de Miconazole 0.6g
• Ibuprofène 0.6g

Le médecin doit préciser sur l’ordonnance la mention « Préparation Magistrale Remboursée à usage thérapeutique en l’absence de spécialité équivalente ».

Il est possible de la réaliser fidèlement, on trouve les chimiques en France, chez la société Fagron.

On peut y commander la poudre de nitrate de miconazole et d’ibuprofène.

Le Mupiderm et la Betneval ne sont pas faits avec les mêmes excipients mais le mélange ne devrait pas poser de problème, c’est tout à fait compatible. On a une formule « Pommade » qui est beaucoup plus grasse qu’une crème. Cela permet d’avoir un meilleur effet occlusif et donc une meilleure efficacité.

La pommade est appliquée avec modération après chaque tétée (à l’exception de la tétée où vous avez appliqué le violet de gentiane, s’il y a lieu). « Avec modération » signifie que l’aréole et le mamelon seront luisants mais que la pommade ne sera pas apparente. Ne pas laver ni essuyer, même si le pharmacien vous le conseille. La pommade tout usage peut être utilisée dans tous les cas de mamelons douloureux, pas seulement si la douleur est causée par le Candida. Utilisez la pommade jusqu’à ce que la douleur ait disparu depuis quelques jours, puis diminuez la fréquence des applications pendant quelques jours jusqu’à l’arrêt complet. Si la douleur n’a pas diminué après 3 ou 4 jours d’usage, ou si vous avez besoin de l’utiliser pour plus de 2 ou 3 semaines pour rester sans douleur, demandez de l’aide ou des conseils compétents, mais ne cessez pas d’utiliser la pommade tout usage.

S’il n’y a pas d’amélioration…ajoutez :

Le violet de gentiane (voir le feuillet L’utilisation du violet de gentiane). À vrai dire, le violet de gentiane peut être utilisé dès le début avec la pommade tout usage, mais il ne devrait pas être utilisé seul parce qu’il assèche la peau et est souvent inefficace lorsqu’utilisé seul. Appliquez-le une fois par jour pendant 4 à 7 jours. S’il n’y a plus de douleur après 4 jours, cessez le violet de gentiane. S’il y a eu amélioration mais que la douleur perdure, continuez jusqu’à 7 jours. Quoi qu’il en soit, arrêtez d’appliquer le violet de gentiane après 7 jours, pas parce qu’il est dangereux de continuer, toutefois s’il n’a pas aidé en 7 jours, il n’aidera probablement pas. S’il n’y a aucune amélioration après 4 jours d’usage, cessez l’application de violet de gentiane, continuez la pommade et demandez de l’aide compétente. Le violet de gentiane se présente en solution aqueuse de 1%. Il est habituellement dissout dans l’alcool à 10% car le violet de gentiane est insoluble dans l’eau pure. Cette quantité d’alcool est négligeable car le bébé ne recevra qu’une goutte de violet de gentiane à chaque traitement. Il semble que certains pharmaciens pourront le dissoudre dans de la glycérine plutôt que dans de l’alcool si vous le désirez. Attention aux résidents des États-Unis : le violet de gentiane à 2%, qui semble être le format que l’on trouve habituellement aux Etats-Unis, ne doit pas être utilisé tel quel. Le pharmacien doit le diluer à une solution 1% pour vous.

et/ou

L’extrait de pépins de pamplemousse (EPP), dont l’ingrédient actif doit être « citricidal ». Il doit être suivi et utilisé conjointement avec la pommade tout usage. Appliquez la solution diluée directement sur les mamelons. Le EPP ne nécessite aucune réfrigération et peut être couvert et utilisé jusqu’à ce que la solution soit épuisée.

Comment l’utiliser :

• Mélangez bien 5 à 10 gouttes dans 30 ml d’eau.
• Employez un coton-tige pour l’application sur les deux mamelons et sur les aréoles après la tétée.
• Laissez sécher pendant quelques secondes, puis appliquez la pommade tout usage.
• Si vous utilisez également le violet de gentiane, n’utilisez pas les deux produits simultanément; appliquez l’EPP après toutes les tétées où vous n’utilisez pas le violet de gentiane.
• Appliquez l’EPP jusqu’à ce que la douleur soit complètement disparue, puis diminuer graduellement sur une période d’au moins une semaine.
• Si la douleur ne diminue pas considérablement après 2 ou 3 jours, augmentez la concentration de 5 gouttes pour 30 ml d’eau. Vous pouvez continuer d’augmenter la concentration à quelques jours d’intervalle pour atteindre un maximum de 25 gouttes pour 30 ml d’eau.
• Si la peau pèle, se dessèche ou si des blancheurs apparaissent, mettez de l’huile d’olive pure en remplacement de la pommade tout usage 1 à 3 fois par jour, après chaque tétée, et diminuez la concentration d’EPP. Si la desquamation persiste, cessez l’EPP.
• Vous pouvez aussi traiter les vêtements en ajoutant de 15 à 20 gouttes d’extrait dans l’eau de rinçage.
• L’EPP peut être utilisé conjointement avec la solution orale d’EPP et des probiotiques.

S’il n’y a pas d’amélioration et/ou que vous avez des douleurs profondes au sein qui ne s’améliorent pas avec le traitement des mamelons seuls, ajoutez :

Traitement oral d’extrait de pépins de pamplemousse. L’ingrédient actif doit être toujours « citricidal ». La mère doit le prendre en comprimés ou en capsules de 250 mg (habituellement 2 comprimés de 125 mg chacun) 3 ou 4 fois par jour. Si vous préférez, vous pouvez le prendre oralement en solution liquide, 10 gouttes dans de l’eau 3 fois par jour (cela est moins efficace que les comprimés et le goût est très amer). L’extrait oral peut être pris avant d’essayer le fluconazole, au lieu du fluconazole ou, dans les cas résistants, conjointement avec le fluconazole.

et/ou

Les probiotiques. L’acidophilus avec bifilus (avec fructo-oligosaccharides (FOS) est acceptable). Vous devez prendre 1 ou 2 capsules à teneur de 10 milliards de cellules 2 à 3 fois par jour. Les probiotiques devraient être pris à au moins une heure d’intervalle de l’EPP oral. Votre bébé devrait être traité avec les probiotiques 2 fois par jour pendant environ 7 jours (on peut mouiller un doigt, l’enrober de poudre de probiotiques contenue dans une capsule et faire téter au bébé tout juste avant une tétée).

S’il n’y a encore aucune amélioration, ajoutez :

Le fluconazole. Voir le feuillet Le fluconazole. Si la douleur persiste et que le Candida semble en être la cause ou, pour le moins, il est raisonnable de le penser, ajouter 400 mg de fluconazole en dose initiale, puis 100 mg, 2 fois par jour pendant au moins 2 semaines, et jusqu’à ce que la mère soit sans douleur depuis une semaine complète. La durée du traitement au fluconazole n’est pas de deux semaines.

L’application de la pommade tout usage aux mamelons doit continuer et le violet de gentiane peut être répété. Le fluconazole ne devrait pas être utilisé en traitement initial, surtout si vous avez de la douleur aux mamelons. Si utilisé, il devrait être ajouté aux traitements topiques et oraux mentionnés plus haut, et non être pris seul. Le fluconazole prend 3 ou 4 jours avant de commencer à agir et peut même parfois prendre jusqu’à 10 jours pour commencer à faire effet. Si vous n’avez aucun soulagement après avoir pris le fluconazole pendant 10 jours, il est fort probable qu’il n’y aura aucun effet et vous devriez arrêter de le prendre.

Autres médicaments :

Pour les douleurs profondes dans les seins, l’ibuprofène, à raison de 400 mg toutes les 4 heures peut aider jusqu’à ce qu’un traitement soit définitivement efficace (pour une dose maximale de 2400 mg/jour).

Questions ? Allez d’abord, aux sites www.nbci.ca ou www.drjacknewman.com. Si vous n’y trouvez pas les renseignements qu’il vous faut, cherchez Contact Us, envoyez-nous un courriel avec les données demandées. Vous pouvez aussi trouver des renseignements dans le livre L’Allaitement : Comprendre et Réussir avec le Dr. Jack Newman (disponible aussi en anglais) ou le DVD du même titre (qui peut être visionné, sur le même DVD en anglais ou avec sous titres espagnols, portugais et italiens), ou The Latch Book and Other Keys to Breastfeeding Success (disponible seulement en anglais).

Pour obtenir un rendez-vous à notre clinique, s’il vous plaît visitez www.nbci.ca, imprimez et lisez la réponse automatique que vous recevrez. S’il vous est difficile d’envoyer un courriel, téléphonez au (416) 498-0002.

Feuillet d’information Protocole pour le traitement du Candida 2009©, révisé par Stéphanie Dupras, IBCLC.

Version originale en anglais « Candida Protocol » révisée en 2009 par Jack Newman et Édith Kernerman

Tous nos feuillets peuvent être copiés et distribués sans autre permission à condition de ne pas être utilisés dans quelque contexte que ce soit qui

Version anglaise révisée juillet 2009 juin 2017

Before discussing the Candida Protocol, it is worth knowing that Candida (“yeast”, “thrush”) does not grow on normal skin. Therefore, if Candida is difficult to treat or returns after treatment, there is an underlying problem which is not being addressed. The underlying problem is usually a poor latch and damage caused to the skin. Even if the damage is not obvious, if there is soreness, there is damage. And why does the baby not latch on well? Because of:

“Technique” of positioning and latching the baby on

More than occasional use of artificial nipples such as bottles and nipple shields

The baby has a tongue-tie. Some tongue-ties are obvious, but many tongue-ties are more subtle and require an evaluation that goes farther than just looking, but includes feeling under the baby’s tongue and testing for upward mobility of the tongue as well and knowing what to feel for. Unfortunately, few health professionals, including some lactation consultants, know how to evaluate whether or not the baby has a tongue-tie.  Also, even if the tongue tie was released at one point, tongue ties are far too often only partially released and/or re-attach.

The breastfeeding parent has had a decrease in milk supply. Late onset decreased milk supply and resulting slow flow is common and can also cause late onset sore nipples. Why? When the milk flow slows, the baby tends to slip down on the nipple and/or pulls at the breast or both. For more information on late onset decreased milk supply and what can be done, see the information sheet, “Late Onset Decreased Milk Supply or Flow”, as well as this link. Watch your baby at the breast and watch for drinking – see our video clips.

Whatever the cause of sore nipples in your case, it is important to get the best latch possible. Even if the cause of sore nipples is Candida (yeast, thrush), improving the latch can decrease the pain. With the “ideal” latch, the baby covers more of the areola (brown or darker part of the breast) with his lower lip than the upper lip. Note also that the baby’s nose does not touch the breast. Of course, it is not always easy to change the latch of the baby older than 3 or 4 months, but it is worth a try, and it often does help. Also see our videos showing how to latch on a baby. For a fuller description of how to get the baby to latch on well, see the information sheet “Latching and Feeding Management”.

DIAGNOSING CANDIDA ALBICANS (YEAST)

An infection due to Candida albicans can be difficult to diagnose and mothers should not attempt to do so on their own. The pain due to Candida albicans is often confused with pain due to poor latching and/or pain due to vasospasm/Raynaud’s phenomenon. Furthermore, more than one cause of sore nipples may be the source of your pain. A good practitioner will help you to differentiate between these conditions.

For Nipple Pain: Treatment applied to the nipple(s)

 APNO (All-Purpose Nipple Ointment) is a compounded ointment mixed from the following ingredients:

• Mupirocin 2% ointment (15 grams)
• Betamethasone 0.1% ointment (15 grams)
• To which is added miconazole powder so that the final concentration is 2% miconazole. This combination gives a total volume of just more than 30 grams. Clotrimazole powder (not as good as miconazole in our opinion, as it often causes irritation) or fluconazole powder to a final concentration of 2% may be substituted for miconazole powder if miconazole powder is unavailable or difficult to get, or just the betamethasone and mupirocin may work well enough. Using powder gives a better concentration of antifungal agent (miconazole or clotrimazole) and the concentrations of the mupirocin and betamethasone remain higher
• We no longer use nystatin ointment in our recipe and haven’t for almost 20 years.
• Sometimes adding ibuprofen powder so that the final concentration of ibuprofen is 2% helps when the regular ointment does not. We do not prescribe this one routinely because it is even more difficult to get it made up and it is more expensive because of the extra ingredient. Furthermore, if the regular APNO works, as it usually does, then adding an extra ingredient is wasteful.

The ointment is applied sparingly after each feeding (except the feeding if/when the breastfeeding parent uses gentian violet). “Sparingly” means that the nipple and areola will shine but you won’t be able to see the ointment. Do not wash or wipe it off, even if the pharmacist asks you to. The APNO can be used for any cause of nipple soreness (“all-purpose nipple ointments”), not just for Candida (yeast, thrush). Use the ointment until you are pain free for a few days and then decrease frequency over a few days until stopped. If you are not having less pain after 3 or 4 days of use, or if you need to be using it for longer than two or three weeks to keep pain free, get good help or advice but do not stop using the APNO.

IF NOT GETTING BETTER…ADD:

Gentian violet (see the information sheet “Using Gentian Violet“). Actually, the gentian violet can be used along with the APNO from the very first, but it should not be used alone as it is drying and often does not work when used alone. Use once a day for four to seven days. If pain is gone after four days, stop gentian violet. If better, but not gone after four days, continue for seven days. Stop after 7 days no matter what, not because it’s dangerous, but if the gentian violet hasn’t helped in 7 days, it probably won’t. If not better at all after four days of use, stop the gentian violet, continue with the ointment as above and seek good help. Gentian violet comes as a 1% solution in water. It also usually dissolved in 10% alcohol, as gentian violet is not soluble in pure water. This amount of alcohol is negligible, as the baby will only get a drop of gentian violet at each treatment. Apparently some pharmacists will dissolve it in glycerin instead of alcohol, if you wish. Attention US residents: 2% gentian violet, which seems to be the usual concentration found in the US, should not be used. The pharmacist should dilute it to 1% for you.

And/or:

• Grapefruit Seed Extract (GSE), active ingredient must be “citricidal”, should be followed by, and used in conjunction with, the APNO (All Purpose Nipple Ointment). Apply diluted solution directly on the nipples. It does not need to be refrigerated. It may be covered and used until solution is finished.

USING GSE:

• Mix very well 5- 10 drops in 30 ml (1 ounce) of water.
• Use cotton swab to apply on both nipples and areolas after the feeding.
• Let dry a few seconds, and then apply “all-purpose nipple ointment”.
• If also using Gentian Violet, do not use GSE on that particular feed but use after all other feeds.
• Use until pain is gone and then wean down slowly over the period of at least a week.
• If pain is not significantly improving after two to three days, increase the concentration by 5 drops per 30 ml (ounce) of water. Can continue increasing concentration until 25 drops/ 30 ml of water
• If you start to get flaking, drying, or whiteness appears on the skin, substitute pure olive oil for APNO 1-3x/day after each feeding and decrease the concentration of the GSE drops. If the flaking does not get better, stop the GSE drops.
• Laundry can be treated as well: add 15-20 drops in the rinse cycle of all wash loads
• GSE may be used in conjunction with oral GSE and Probiotics

If you are not getting better and/or you have pain in the breast as well that is not responding to treatment of the nipples alone:

 Add 

• Oral GSE: Grapefruit seed extract (not grape seed extract). The active ingredient must be “citricidal”. Use tablets or capsules, 250 mg (usually 2 tablets of 125 mg each) three or four times a day orally (taken by the mother). If preferred the liquid extract can be taken orally, 10 drops in water three times per day (though this is not as effective as the pills and the taste is quite bitter). Oral GSE can be used before trying fluconazole, instead of fluconazole, or in addition to fluconazole in resistant cases.

And/or

• Probiotics: Acidophilus with bifidus (with FOS fructo-oligosaccharides) is okay). The mother should take 1-2 capsules (strength of 10 billion cells) 2-3x/day. The probiotics should be taken at least 1 hour apart from oral GSE. Baby should be treated with Probiotics 2x/day for approximately 7 days (Mother may wet her finger and roll it in probiotic powder (break open a capsule), and let baby suck on mother’s finger right before a feeding).

IF STILL NOT GETTING BETTER AT ALL…

Add:

• Fluconazole: (see the information sheet “Fluconazole”) If pain continues and it is likely the problem is Candida, or at least reasonably likely, add fluconazole 400 mg loading, then 100 mg twice daily for at least two weeks, until the mother is pain free for a week. The course of treatment with fluconazole is not two weeks. The nipple ointment should be continued and the gentian violet can be repeated. Fluconazole should not be used as a first line treatment, especially if you have sore nipples. If used, fluconazole should be added to above topical and oral treatments, not used alone. Fluconazole takes three or four days to start working, though occasionally, in some situations, it has taken 10 days to even start working. If you have had no relief at all with 10 days of fluconazole, it is very unlikely it will work, and you should stop taking it. Other Medications: For deep breast pain, ibuprofen 400 mg every four hours may be used until definitive treatment is working (maximum daily dose is 2400 mg/day).

The information presented here is general and not a substitute for personalized treatment from an International Board Certified Lactation Consultant (IBCLC) or other qualified medical professionals.

This information sheet may be copied and distributed without further permission on the condition that you credit International Breastfeeding Centre it is not used in any context that violates the WHO International Code on the Marketing of Breastmilk Substitutes (1981) and subsequent World Health Assembly resolutions. If you don’t know what this means, please email us to ask!

©IBC, updated July 2009, June 2017

ATTENTION: le diagnostic d'un candida sur un mamelon-aréole peut être très difficile; en effet, vous devez éliminer plusieurs problèmes dermatologiques dont les signes cliniques se chevauchent;

ATTENTION: le violet de gentiane est ultra-ulcérant, donc en mettre très peu, pas très concentré, et pas longtemps; nota pour ce qui concerne le traitement de la bouche du bébé: le violet de gentiane a disparu des protocoles de plusieurs pays, notamment suite à des hospitalisations de bébés, avec trachéotomie etc;