ADJ+ / C-LA-FAM       Allaiter selon vos désirs

Feuillets d'information sur l'allaitement du Dr Jack Newman

Attention: il y a beaucoup de femmes qui se font diagnostiquer (ou qui s'auto-diagnostiquent) avec une candidose mammaire, et ça n'en est pas une!! Et lors d'une "récidive" (oh ça recommence), de reprendre traitement ou d'aller sur l'antifongique seul; le problème de l'APNO, c'est qu'elle agit sur 3 plans: anti-fongique, anti-bactérien, anti-inflammatoire; donc en fait, elle peut guérir contre "tout"; mais en cas de récidive, ou bien si la pommade n'est pas suffisante, et qu'il faut prendre des "comprimés", on va prendre quoi??? Françoise Coudray

Nota: une version anglaise 2017 a été mise en ligne, en attente d'une traduction officielle; ici, en bas de page en anglais

Notre pommade se qualifie de « tout-usage » puisqu’elle contient des ingrédients qui agissent sur des causes multiples ou sur les facteurs aggravants des douleurs aux mamelons. La médecine « idéale » exige précisément « le » traitement approprié pour « le » problème spécifique, mais les mères ayant des douleurs aux mamelons n’ont pas le loisir d’essayer différents traitements qui pourraient ou non réussir. Donc, nous avons combiné différents traitements dans une seule pommade. Il va sans dire que la prévention des douleurs aux mamelons au départ est le meilleur traitement et souvent, modifier la façon dont le bébé prend le sein peut être ce qui est le plus efficace pour diminuer ou enrayer la douleur chez la mère. (Voir les feuillets La prise du sein, Les mamelons douloureux ainsi que les clips vidéos.) La pommade tout-usage contient :

1. La pommade de mupirocine 2%. La mupirocine (Bactroban®) est un antibiotique efficace contre plusieurs bactéries, particulièrement le Staphylococcus aureus (staphylocoque doré), incluant le staphylocoque doré résistant à la méthicilline. Le staphylocoque doré se développe habituellement sur la peau abîmée ou irritée des mamelons et aggrave la cause initiale de la douleur aux mamelons. Il est intéressant de noter que la mupirocine a, apparemment, un effet contre le candida albicans (appelé couramment mais inexactement « muguet » ou « levure »). Le traitement des douleurs aux mamelons consistant uniquement en un antibiotique semble parfois réussir, mais nous croyons que l'antibiotique agit mieux en combinaison avec les autres ingrédients décrits plus loin. Bien que la mupirocine soit absorbée quand on la prend oralement, elle est métabolisée si rapidement qu'elle disparaît avant de pouvoir être mesurée dans le sang. De plus, quand elle est utilisée sur la peau, la plupart adhère à la peau; donc, très peu serait ingéré par le bébé. Il n'y aurait donc pas de danger pour le bébé s’il lui arrivait d’en recevoir un peu.

2. La pommade de bêtaméthasone 0,1%. La bêtaméthasone est un corticostéroïde qui, comme tous les corticostéroïdes, a la propriété de faire diminuer l’inflammation. La douleur aux mamelons ressentie par la mère est due en grande partie à l’inflammation. La rougeur des mamelons et des aréoles est signe d’inflammation. En la diminuant, la pommade tout-usage réduit la douleur ressentie par la mère. La plupart de la bêtaméthasone dans la pommade est absorbée par la peau de la mère et le bébé en reçoit très peu.

3. La poudre de miconazole pour obtenir une concentration finale de 2%. Le miconazole est un antifongique. Il est très efficace contre le candida albicans. Nous croyons adéquate la concentration de miconazole de 2%, mais puisqu’une poudre est ajoutée en pharmacie aux deux autres ingrédients mentionnés plus haut, la concentration de miconazole peut être augmentée à 3% ou même 4%, ou peut être diminuée à moins que 2%. Nous croyons qu’une concentration de 2% est la meilleure dans la plupart des situations. La poudre de fluconazole à 2% aussi bien que la poudre de clotrimazole à 2% peuvent remplacer la poudre de miconazole mais nous croyons que le clotrimazole (Canesten®) cause plus d’irritations que les autres médicaments de la même famille. La crème ou le gel de miconazole ne peut remplacer la poudre de miconazole car le composé tend à se séparer. S’il est difficile, là où vous habitez, d’obtenir le miconazole ou les autres médicaments mentionnés sous forme de poudre pour constituer la pommade tout-usage, il est probablement préférable d’utiliser seulement les pommades de mupirocine et de bêtaméthasone mélangées ensemble plutôt que d’ajouter une crème ou un gel ou la pommade de nystatine, par exemple.

Si vous êtes en France (de Marie Courdent de Lille)

Nous avons cherché comment adapter à la France « la pommade tous usage » du pédiatre canadien Jack Newman qui, dans sa formule d’origine, n’est pas réalisable en France. Voici la formule que l’équipe d’Annebé Vitoux-Gillet, pharmacien ( www.abgillet@free.fr) propose. Jack Newman a été contacté et a donné son aval et il a ajouté « nous réservons la préparation avec ibuprofène quand la première préparation (sans ibuprofène) n'a pas aidé. »

Mupiderm (mupirocine 2%) 1 tube de 15g de pommade
Betneval (bêtaméthasone 0.1%) 15g de pommade (tube de 30g)
Miconazole Nitrate 0.6g
Ibuprofène 0.6g
pf 1 pommade

Le médecin doit préciser sur l’ordonnance la mention « Préparation Magistrale Remboursée à usage thérapeutique en l'absence de spécialité équivalente ».

Il est possible de la réaliser fidèlement, on trouve les chimiques en France, chez la société Fagron.

On peut y commander de la poudre de miconazole nitrate et de l'ibuprofène.

Le Mupiderm et la Betneval ne sont pas faits avec les mêmes excipients mais le mélange ne devrait pas poser de problèmes, c’est tout à fait compatible. On a une formule « Pommade » qui est beaucoup plus grasse qu'une crème. Cela permet d’avoir un meilleur effet occlusif et donc une meilleure efficacité.

Le fait d’utiliser une poudre ne diminuera pas la concentration des deux autres ingrédients comme elle le ferait si l’antifongique était ajouté en pommade (par exemple, la pommade de nystatine). Ainsi, dans cette préparation, la concentration de la bêtaméthasone atteint 0.05% (due à la combinaison avec la mupirocine) et la concentration de la mupirocine est diminuée à 1%.

Il est à noter que la pommade de nystatine, que nous utilisions auparavant et qui diminue la concentration des autres ingrédients, est de beaucoup inférieure au miconazole et en plus elle est très amère.

Je prescris la pommade combinée comme suit :

• 1. pommade de mupirocine 2% : 15 grammes
• 2. pommade de bêtaméthasone 0.1% : 15 grammes
• 3. Ajouter la poudre de miconazole afin d’obtenir une concentration finale de miconazole de 2%
• Total : environ 30 grammes combinés
• Appliquer avec modération après chaque tétée
• Ne pas laver ou essuyer
• Aucune substitution!

Si possible, essayez d’obtenir votre prescription d’une pharmacie qui remplit les ordonnances magistrales. Au moins, on ne vous dira pas que la poudre de miconazole n’existe pas.

Vous pourrez trouver la liste des pharmacies au Canada et aux États-Unis, peut-être même dans d’autres pays qui font des préparations magistrales en allant au site internet www.iacprx.org. Cliquez « For Patients, Pet Owners » dans la boîte rouge à gauche de la page, puis cliquez « Finding a Compounding Pharmacy ». Vous devrez vous enregistrer. Si vous êtes au Canada, veuillez vous assurer de laisser un espace entre les deux groupes de 3 lettres dans le code postal : M2K 2M1 et non M2K2M1.

Comment dois-je utiliser la pommade ?

• 1. Appliquer parcimonieusement après chaque tétée. « Modérément » signifie que vous appliquez juste assez de pommade sur le mamelon et l’aréole pour les rendre luisants.
• 2. Ne pas laver ni essuyer, même si le bébé reprend le sein plus tôt que prévu

Pendant combien de temps puis-je utiliser la pommade ? Je ne sais trop pourquoi le bruit court d’utiliser la pommade pendant seulement deux semaines. Cela est malheureux car la situation de plusieurs mères s’améliore beaucoup, même si la douleur n’a pas complètement disparu et elles croient devoir cesser l’emploi de la pommade après deux semaines. Apparemment, les pharmaciens ont dit que le stéroïde contenu dans la pommade causera un « amincissement » de la peau. C’est une inquiétude avec l’emploi de n’importe quel stéroïde topique, mais selon notre expérience, cela ne s’est pas produit avec la pommade tout-usage et plusieurs mères l’ont utilisée pendant des mois.

Toutefois, tout médicament devrait être utilisé pendant la période nécessaire au traitement la plus courte possible, soit oralement ou appliqué sur la peau, ou par d’autres moyens.

Il en est de même pour la pommade. Il n’y a pas de problèmes à l’utiliser pendant 2 à 3 semaines ou plus, mais si vous avez toujours besoin de la pommade après 2 à 3 semaines, ou si la douleur réapparaît après en avoir cessé l’application, vous devriez demander de l’aide pratique afin de connaître la cause et de modifier si nécessaire la façon dont le bébé prend le sein, par exemple. En fait, l’élément le plus important pour diminuer la douleur aux mamelons est d’obtenir « la meilleure prise du sein possible ». Plusieurs enseignent une méthode pour prendre le sein qui diffère de la nôtre. Naturellement, selon notre expérience et selon les réactions de nos patientes, nous croyons que notre méthode est efficace et qu’elle réussit.

Voir le feuillet La prise du sein et les clips vidéos.

Feuillet d’information La pommade « tout-usage » pour mamelons 2009

© La version originale en anglais « APNO » révisée en 2009 par Jack Newman et Édith Kernerman Tous nos feuillets peuvent être copiés et distribués sans autre permission à condition de ne pas être utilisés dans quelque contexte que ce soit qui violerait le Code international de l’OMS sur la commercialisation des substituts de lait maternel (1981) et les résolutions subséquentes de l’Assemblée Mondiale de Santé.

Version 2017 en anglais

THE “ALL-PURPOSE NIPPLE OINTMENT” OR APNO

We call our nipple ointment “all purpose” since it contains ingredients that help deal with multiple causes or aggravating factors of sore nipples. Breastfeeding parents with sore nipples don’t have time to try out different treatments that may or may not work, so we have combined various treatments in one ointment. Of course, preventing sore nipples in the first place is the best treatment and adjusting how the baby takes the breast can do more than anything to decrease and eliminate the breastfeeding parent’s nipple soreness. Please note that the “all-purpose nipple ointment” is a stop gap measure only and that the definitive treatment of sore nipples is to help the baby latch on as well as possible.

See these other information sheets: Sore Nipples, Latching and Feeding Management.

THE APNO CONTAINS:

1. Mupirocin 2% ointment. Mupirocin (Bactroban is the trade name) is an antibiotic that is effective against many bacteria, including Staphylococcus aureus including MRSA (methicillin resistantStaphylococcus aureus). Staphylococcus aureus is commonly found growing in abrasions or cracks in the nipples. Mupirocin apparently has some effect against Candida albicans (commonly called “thrush” or “yeast”). Treatment of sore nipples with an antibiotic alone sometimes seems to work, but we feel that the antibiotic works best in combination with the other ingredients discussed below. Although some mupirocin is absorbed from the gut when taken by mouth, it is so quickly metabolized in the body that it is destroyed before blood levels can be measured. Most of it gets stuck to the skin so that very little is taken in by the baby.

2. Betamethasone 0.1% ointment. Betamethasone is a corticosteroid which decreases inflammation. By decreasing the inflammation, the APNO also decreases the pain the breastfeeding parent feels. Most of the betamethasone in the ointment is absorbed into the skin by the parent, so that the baby takes in very little.

3. Miconazole powder to a final concentration of 2%. Miconazole is an antifungal agent, very effective against Candida albicans. Because it is added as a powder, the concentration of miconazole can be increased to 3% or even 4% or decreased to less than 2%. We feel 2% is the best concentration for most situations. Fluconazole powder to 2% may be substituted for miconazole and so can clotrimazole powder to 2%, but I believe that clotrimazole (Canesten) irritates more than the other drugs in the same family. Miconazole cream or gel cannot be substituted for miconazole powder as the compound will usually separate. Where miconazole or any of the above mentioned drugs (fluconazole, clotrimazole) are not easily available as powders, it is better to use only the mupirocin and betamethasone ointments mixed together than add a cream or gel or nystatin ointment for example. By using a powder, the concentration of the other two ingredients is not as decreased as they would be if another ointment were used for the anti-fungal agent (for example, nystatin ointment). Thus, in the above preparation the concentration of the betamethasone becomes 0.05% (due to combination with the mupirocin) and the mupirocin concentration is decreased to 1%.

Note that nystatin ointment, which we used to use and which decreases the concentration of the other ingredients, is far inferior to miconazole and also tastes bad.

I write the prescription this way:

1. Mupirocin ointment 2%: 15 grams

2. Betamethasone ointment 0.1%: 15 grams

3. To which is added miconazole powder to a concentration of 2% miconazole

Total: about 30 grams combined. Apply sparingly after each feeding. Do not wash or wipe off.

NO SUBSTITUTIONS

If possible, it is best to get the prescription filled at a compounding pharmacy. You can find a list of compounding pharmacies by going to http://www.pccarx.com/. Click Find a compounder at the top, then add relevant information.

HOW TO USE THE OINTMENT:

1. Apply sparingly after each feeding. “Sparingly” means that the quantity of the ointment used is just enough to make the nipples and areola glossy or shiny.

2. Do not wash it off or wipe it off, even if the baby comes back to the breast earlier than expected.

HOW LONG SHOULD THE OINTMENT BE USED?

Any drug should be used for the shortest period of time necessary and the same is true for our ointment.  The all-purpose nipple ointment is a stop gap measure.  If the breastfeeding parent still needs the ointment after two or three weeks, or the pain returns after the breastfeeding parent has stopped the ointment, the parent should get “hands on” help again to find out why the ointment is still necessary. The most important step for decreasing nipple pain is still getting the “best latch possible.” Sometimes a tongue tie has not been noticed and is a reason for continued pain.

Some pharmacists have told breastfeeding parents that the steroid in the ointment will cause thinning of the skin if used for too long. While this is a concern with any steroid applied to the skin, we have not seen this happen even when breastfeeding parents have used it for months.

Updated by Dr. Jack Newman, June 2017 

This is a late draft of a chapter from my new, completely revised 2014 version of Dr Jack Newman’s Guide to breastfeeding, which you can obtain on Amazon.com or Amazon Canada. There is also a Kindle version available. It is also available at good bookstores in the USA, UK, the EU, Australia, NZ and South Africa published by Pinter & Martin Publishers. For further enquiries for books outside of Canada and bulk orders, please send an email to pinterandmartin@gmail.com 

The information presented here is general and not a substitute for personalized treatment from an International Board Certified Lactation Consultant (IBCLC) or other qualified medical professionals. 

This information sheet may be copied and distributed without further permission on the condition that you credit International Breastfeeding Centre and it is not used in anycontext that violates the WHO International Code on the Marketing of Breastmilk Substitutes (1981) and subsequent World Health Assembly resolutions. If you don’t know what this means, please email us to ask!