Vitamine K et maladie hémorragique du nourrisson
Vitamine K deficiency and hemorrhage in infancy.
FR Greer. Clin Perinatal, vol 22, n°3, 759-76,
1995.
La maladie hémorragique du nourrisson par
carence en vitamine K reste un problème. Même
dans nos pays, les modalités d'administration
de la vitamine K à titre prophylactique restent
mal étudiées et controversées.
Le premier rapport rattachant ce type de pathologie
à la carence en vitamine K a été
publié en 1929, mais ce n'est que dans les
années 50 que le mécanisme d'action
de la vitamine K a été clairement démontré.
Dès cette époque, on a montré
que l' administration de vitamine K soit à
la mère en fin de grossesse, soit à
l'enfant peu après la naissance, pouvaient
abaisser la prévalence de la maladie hémorragique.
L'Académie Américaine de Pédiatrie
a donc recommandé l' injection prophylactique
de 5 mg de vitamine K à tous les nouveau-nés
... et apparurent alors les premiers rapports de kernictère
relié au don de vitamine K, en raison dela
compétition pour la liaison aux protéines
plasmatiques entre bilirubine et cette vitamine, donnée
sous forme de ménadione. En conséquences,
les médecins cessèrent de l'utiliser.
En 1961, une autre forme de vitamine K, la phylloquinone,
était disponible, et on a de nouveau recommandé
son administration à la dose de 0,5 à
1 mg par voie parentérale, ou de 1 à
2 mg per os.
Des rapports avaient fait état d'une fréquence
beaucoup plus élevée de cette pathologie
chez les enfants allaités. Classiquement, les
troubles hémorragiques surviennent entre J2
et J10 chez des enfants qui n'ont pas bénéficié
d'une prophylaxie ; les hémorragies intracrâniennes
sont rares ; les hémorragies se révélent
essentiellement par des ecchymoses, des saignements
digestifs, ou des saignements au niveau du cordon
ou de la circoncision. Le don de vitamine K amène
une guérison rapide et sans séquelles.
Mais il existe une autre forme de maladie hémorragique,
dite tardive, et beaucoup plus sévère.
Elle survient presque exclusivement chez les nourrissons
allaités qui n'ont pas reçu de vitamine
K, et/ou qui souffrent de troubles connus pour induire
en eux-mêmes une carence en cette vitamine.
Dans cette forme, les hémorragies intracrâniennes
sont fréquentes, le taux de mortalité
et de séquelles neurologiques est élevé.
Dans un rapport récent portant sur 131 cas
survenus entre 1970 et 1991, le début des troubles
hémorragiques survenait à 5,6 ±
3,3 semaines ; 35 enfants avaient reçu de la
vitamine K per os à la naissance, et 5 en avaient
reçu par voie IM ; 118 enfants étaient
allaités ; 55 enfants souffraient d'une maladie
hépatique ou d'une malabsorption ; 82 enfants
ont fait une hémorragie intracrânienne,
18 enfants sont décédés, et 27
ont présenté des séquelles neurologiques
définitives. Il existe une troisième
forme de maladie, qui est la plus rare. Elle survient
chez les enfants de femmes traitées pour épilepsie
(le plus souvent par barbituriques ou hydantoïne)
; les hémorragies surviennent dès J1,
à n'importe quel endroit du corps. Ces cas
répondent à un traitement par vitamine
K, mais on ignore encore exactement quel est la raison
exacte de ce type d'hémorragies.
On recommande actuellement un apport quotidien de
5 µg/jour de vitamine K pendant les 6 premiers
mois, et de 10 µg/jour pendant les 6 mois suivants.
Les enfants allaités reçoivent nettement
moins que ces doses. Le taux de vitamine K dans le
lait humain est très variable, car il dépend
des apports alimentaires maternels. Pour couvrir les
besoins estimés d'un nourrisson, celui-ci devrait
absorber 2 à 5 litres de lait maternel. Une
étude a montré que les apports en vitamine
K d'enfants allaités pendant les 26 premières
semaines allaient de 0,55 à 0,75 µg/jour.
Par contre, les apports des enfants nourris au lait
industriel allaient de 45 à 55 µg/jour,
en raison de la supplémentation des laits industriels,
ce qui est très supérieur aux besoins.
Diagnostiquer une carence en vitamine K
Les facteurs de la coagulation
Jusqu'à récemment, les tests portant
sur le fonctionnement des facteurs de la coagulation
vitamine K dépendants étaient le principal
moyen d' appréciation de la carence en cette
vitamine (temps de prothrombine, temps de thromboplastine...).
Toutefois, ce mode de mesure est compliqué
chez le nourrisson par le fait que les taux plasmatiques
« normaux » de ces facteurs ne représentent
que 30 à 60% des taux adultes, ces derniers
n'étant atteints qu'entre 2 et 12 mois selon
les facteurs. Des techniques plus récentes
permettent maintenant une meilleure appréciation
du statut de la vitamine K.
Dosage de la vitamine K1
L'on sait maintenant doser la phylloquinone dans
le plasma, les selles ou le lait humain. Ces dosages
ont permis de montrer que le taux plasmatique moyen
de la vitamine K chez les nourrissons était
de moins de 0,3 ng/ml (> 0,5 ng/ml chez les adultes).
Toutefois, les enfants étudiés ne présentaient
aucun signe clinique de carence en vitamine K. D'autres
méthodes seraient utiles pour détecter
les carences « sub-cliniques ».
Anomalies protéiques en rapport avec une
carence en vitamine K
L'on a récemment décrit diverses anomalies
touchant la prothrombine, et reliées à
une carence en vitamine K. La compréhension
du mécanisme d'action de la vitamine K permet
de comprendre la raison de ces anomalies. Ce n'est
que dans les années 70 que l'on a observé
que le plasma de personnes traitées par coumarine
contenait une protéine similaire à la
prothrombine, mais dépourvue de son activité
biologique en raison de son incapacité à
se combiner aux ions Ca. Cette fixation des ions calcium
s'effectue au niveau d 'un acide aminé : l'acide
?-carboxyglutamine. Or, le précurseur de la
prothrombine contient une dizaine de sites «
acide glutamique », qui seront carboxylés
grâce à une enzyme (la glutamyl carboxylase)
dont le co-facteur indispensable est la vitamine K.
Le nombre de sites carboxylés par molécule
de prothrombine reste du domaine des spéculations
; il est possible que le degré d'activité
biologique soit fonction du nombre de ces sites ;
une étude ayant porté sur des molécules
de prothrombine dont 20% des sites n'étaient
pas carboxylés a montré qu'elles avaient
une activité physiologique sub-normale.
4 méthodes ont été décrites
pour mesurer la prothrombine anormale (dénommée
PIVKA-II dans cet article) chez les nourrissons, mais
une seule est couramment utilisée : celle qui
fait appel à une détection par anticorps
spécifique (méthode ELISA). Des études
ont montré que la PIVKA-II est abaissée
à J4-J5 chez les enfants qui ont reçu
de la vitamine K per os à la naissance. Cependant,
des études japonaises ont montré que
le don per os de vitamine K à la naissance
n'avait pas d'impact significatif sur les taux sériques
de PIVKA-II des enfants, qu'ils soient allaités
ou nourris au lait industriel. Des études hollandaises
ont recherché la PIVKA-II chez des nourrissons
exclusivement allaités qui avaient reçu
de la vitamine K per os à la naissance ; ils
ont retrouvé des taux significatifs chez 4
enfants sur 262 à 4 semaines, et chez 15 enfants
sur 131 à 12 semaines ; la PIVKA-II n' était
pas détectée à 4 et 12 semaines
chez les enfants qui recevaient de la vitamine K per
os toutes les semaines. Toutefois, les adultes en
bonne santé ont des taux sériques moyens
de PIVKA de moins de 0,13 UA (unités arbitraires)
par ml. Dans la mesure où il n'existe pas de
consensus en ce qui concerne le taux normal, il est
difficile de comparer entre eux les résultats
de toutes ces études.
La prophylaxie chez le nourrisson
Actuellement, il est recommandé de donner
à tous les nouveau-nés de la vitamine
K à la naissance, de préférence
par voie parentérale. Toutefois, de vives controverses
existent encore sur cette prophylaxie.
Le risque de cancer
Une étude anglaise avait soulevé le
problème du risque lié à l'injection
IM de phylloquinone. Les auteurs rapportaient une
augmentation significative de l'incidence des leucémies
lymphoïdes aiguës chez les enfant ayant
reçu la vitamine K en IM par rapport à
ceux l'ayant reçu per os ou n'en ayant pas
reçu (ratio 2,65) ; ils notaient aussi une
augmentation significative de divers autres cancers
infantiles chez ces enfants (ratio : 1,97). Cette
étude, bien conduite sur le plan méthodologique,
présentait toutefois une faiblesse majeure
: les enfants suivis vivaient dans une zone très
restreinte. Aucune étude portant sur un échantillonnage
national de la population, en Angleterre ou dans d'autres
pays, n'a permis de retrouver des résultats
similaires. Très peu de recherches ont été
faites sur l'éventuel potentiel carcinogène
de la vitamine K1, et les travaux les plus récents
en la matière donnent des résultats
contradictoires ; on ne peut exclure la possibilité
que ce soit l'excipient utilisé et non la vitamine
K1 elle-même qui ait l'impact mutagène
trouvé par certains auteurs.
Quelle prophylaxie ?
Indiscutablement, l'injection IM de vitamine K abaisse
la prévalence de la maladie hémorragique
du nourrisson. Une dose unique de 1 mg de vitamine
K en IM induit un pic plasmatique de vitamine K environ
1000 fois supérieur à la normale observée
chez les adultes. Une telle dose n'est certainement
pas nécessaire pour prévenir la maladie
hémorragique. La prophylaxie orale semble tout
aussi efficace pour prévenir la maladie hémorragique
précoce, mais semble l'être moins pour
prévenir la maladie hémorragique tardive.
Des études ont montré que la biodisponibilité
de la phylloquinone est nettement plus basse après
administration per os qu'après administration
en IM. Et la biodisponibilité de la phylloquinone
est aussi très variable suivant les diverses
préparations orales. Il semble donc que des
doses répétées de vitamine K
per os sont nécessaires pendant les 2 premiers
mois chez les enfants exclusivement allaités
et chez les enfants « à risque »
(maladie hépatique, diarrhée...) ; mais
l'on se heurte alors, comme dans toute administration
répétée, au problème de
la compliance.
Il existe d'autres alternatives pour prévenir
les carences en vitamine K chez les enfants allaités,
et particulier le don de vitamine K à la mère.
Bien que peu d'auteurs se soient penchés sur
cette possibilité, il est très possible
d'augmenter le taux de vitamine K du lait de cette
façon. La prise quotidienne de petites doses
ne semble pas avoir un impact significatif, mais des
doses quotidiennes de 2,5 mg à 5 mg per os
ont permis d'augmenter notablement le taux lacté
de vitamine K ; les enfants de ces mères avaient
des apports en vitamine K similaires à ceux
des enfants nourris au lait industriel. A la lumière
de ces découvertes, il est probable que, dans
les années à venir, ce type de prophylaxie
deviendra le plus recommandé chez les enfants
allaités.
Les prématurés
La vitamine K n'est que l'un des traitements préconisés
pour la prophylaxie des hémorragies intraventiculaires
chez les prématurés. La genèse
de ce problème spécifique est multifactorielle,
et l'immaturité des mécanismes physiologiques
responsables de la coagulation n'est probablement
que l'un des facteurs en cause. Certains ont avancé
la possibilité de l' administration à
la mère d'une dose importante de phylloquinone
pendant le déroulement de l'accouchement prématuré.
Toutefois, les études faites sur le sujet n'ont
pas donné les résultats espérés,
et il semble actuellement que la carence en vitamine
K ne joue pas un rôle prépondérant
dans la survenue de cette pathologie.
Conclusion
La maladie hémorragique du nourrisson reste
un problème en pédiatrie. La vitamine
K administrée en IM abaisse significativement
la prévalence de cette pathologie, y compris
chez les enfants exclusivement allaités chez
qui le risque est plus élevé. Les recherches
à venir doivent se tourner vers la possibilité
de détecter rapidement les enfants «
à risque » de maladie hémorragique,
et vers la recherche d'alternatives fiables à
l'administration IM chez les nouveau-nés.
Améliorer le statut de la vitamine K chez
les enfants allaités en supplémentant
la mère
Improving the vitamin K status of breastfeeding infants
with maternal vitamin K supplements. Greer FR; Marshall
SP; Foley AL; Suttie JW. Department of Pediatrics,
University of Wisconsin, Madison, USA. Pediatrics,
1997 Janv, 99:1, 88-92
Le but de cette étude était de voir
dans quelle mesure le don de phylloquinone à
la mère allaitante était susceptible
d'augmenter le taux lacté de cette vitamine,
de façon à amener le taux sérique
des enfants à une valeur similaire à
celle obtenue chez les enfants nourris au lait industriel.
Elle a été effectuée en 2 étapes.
La première consistait en une étude
longitudinale randomisée pendant 6 semaines
; la seconde était une étude longitudinale,
randominée, en double aveugle avec placebo
pendant 12 semaines. Les femmes ont été
recrutées dans la clientèle d'un cabinet
privé de pédiatrie de Madison (Wisconsin,
USA).
Pour la première phase, 20 femmes allaitantes
ont été étudiées afin
de voir quelle était la posologie de vitamine
K la plus intéressante à étudier
en phase 2. 10 mères ont reçu quotidiennement
2,5 mg/jour de phylloquinone, les 10 autres ont reçu
5 mg/jour de phylloquinone. La phase 2 a suivi 22
mères ; tous les enfants avaient reçu
à la naissance 1 mg de phylloquinone ; 11 mères
ont reçu 5 mg/jour de phylloquinone, les 11
autres ont reçu un placebo.
En phase 1, le taux lacté de phylloquinone
était significativement augmenté à
2 et 6 semaines chez toutes les femmes. L'augmentation
du taux lacté était particulièrement
importante avec une posologie quotidienne de 5 mg
(58,96 ± 25,39 ng/ml contre 25,12 ±
12,18 ng/ml à 2 semaines). En phase 2, les
mères supplémentées avaient des
taux sériques et lactés significativement
plus élevés que les mères recevant
le placebo. Les apports de leurs enfants étaient
considérablement plus élevés
(9,37 ± 4,55 µg/kg/jour contre 0,15 ±
0,07 µg/kg/jour), ainsi que leurs taux sériques
de vitamine K (2,84 ± 3,09 ng/ml, contre 0,34
± 0,57 ng/ml à 12 semaines). Le taux
de prothrombine était similaire dans les 2
groupes, mais la PIVKA-II sérique (prothrombine
incorrectement carboxylée, dont le taux est
un indicateur de la carence en vitamine K) était
significativement plus élevée dans le
groupe placebo (1,48 ± 1,19 ng/ml contre 0,42
± 0,55 ng/ml).
Chez des enfants exclusivement allaités ayant
reçu à la naissance une injection prophylactique
de phylloquinone, le statut de la vitamine K était
considérablement amélioré par
la prise maternelle de 5 mg/jour de phylloquinone
pendant les 12 premières semaines.
Les questions que soulève la supplémentation
systématique en vitamine K
Treating all babies with vitamin K : an « unnatural
» policy ? J Slattery. Br J Obstetr Gycaecol
1996 ; 103 : 400-01.
Dans la plupart des pays industrialisés, des
populations entières de nourrissons en bonne
santé reçoivent de la vitamine K à
la naissance afin de prévenir la maladie hémorragique.
Or, cette supplémentation en routine possède
une point faible : ses avantages sont connus, mais
pas ses risques. Un des arguments avancés pour
justifier cette supplémentation est que tous
les bébés sont plus ou moins carencés
en vitamine K. Pourtant, le Pr. Goldman avait écrit,
en 1992 : « il me semble anormal de considérer
que l' évolution a permis la carence systématique
en vitamine K chez les nourrissons normaux et nés
à terme ».
En premier, examinons de plus près
le parti-pris qui veut que les bébés
soient carencés en vitamine K à la naissance.
Cette assertion amène une question : à
quel groupe a-t-on comparé les bébés
pour conclure qu'ils étaient carencés
? Comparer le statut de la vitamine K de
nourrissons à celui d'adultes peut être
totalement inadapté : les différences
de tous ordres entre adultes et nourrissons sautent
au yeux. Normalement, pour définir la «
normalité », on doit étudier une
population représentative de la catégorie
dont on veut définir les normes. De ce point
de vue, il est logique d'estimer que le taux le plus
souvent rencontré pour une substance dans une
population étudiée est le taux optimal
(à savoir ici le taux moyen de vitamine K rencontré
dans une population de nourrissons à terme
et en bonne santé), des valeurs plus basses
et plus hautes pouvant présenter des inconvénients.
La démarche thérapeutique habituelle
est de tenter d'amener les personnes se situant aux
extrémités pour les ramener vers la
norme. Par contre, supplémenter systématiquement
des enfants en bonne santé représente
une démarche opposée : les éloigner
de ce qui est probablement la norme chez les nourrissons.
Nous pourrions partir du principe que les taux de
vitamine K sont adéquats à la naissance,
mais qu'ils cessent rapidement de l'être par
la suite. Mais si les enfants avaient besoin
de grandes quantités de vitamine K, le lait
maternel (qui, rappelons-le, représente la
norme alimentaire pour le petit humain) en contiendrait
de grandes quantités. Par exemple,
la sélection naturelle aurait privilégié
les mères dont les caractéristiques
génétiques induisent un taux lacté
plus élevé de vitamine K. Or, au contraire,
le lait maternel contient naturellement peu de vitamine
K, et les enfants exclusivement allaités ont
des taux sériques plus bas de vitamine K que
ceux nourris au lait industriel. Quelqu'un s'est-il
jamais demandé s'il n'y avait pas une raison
à cet état de fait ?
Tout ce que nous savons actuellement, c'est
qu'un taux trop bas de vitamine K peut poser des problèmes.
Par contre, nous ignorons à peu près
tout des problèmes que peut poser un taux trop
élevé. Pour tenter de supprimer un risque
faible, nous exposons des populations entières
d'enfants à un risque dont nous ignorons tout.
Ces arguments suggèrent que la vitamine K est
le plus souvent donnée abusivement. Le seul
moyen de sortir de cette impasse serait de faire une
étude de masse rigoureuse sur la vitamine K.
En l'absence d'une telle étude, une autre possibilité
est de chercher à déterminer quels sont
les facteurs de risque pour la maladie hémorragique,
et de limiter la supplémentation aux enfants
présentant ces facteurs. Jusqu' à maintenant,
il semble que nous n'avons guère eu de succès
dans ce domaine. Nous avons donc absolument besoin
d'études sur le sujet. |
